住院醫師規范化培訓總帶教隊伍建設實踐與探討

潘靜娟，周嫻芳，仇 琴

（上海市寶山區中西醫結合醫院，上海 200000）

住院醫師規范化培訓（簡稱住培）是我國現階段以“5+3”為主的臨床醫學人才培養體系的重要環節，是畢業后教育的重要組成部分[1]，是醫學畢業生成長為合格臨床醫師的必經之路，是培養同質化臨床醫師、加強醫療衛生人才隊伍建設、提高醫療衛生工作質量和水平的治本之策[2]。

2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出，建立住院醫師規范化培訓制度，強化繼續醫學教育。2011年，衛生部印發《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011—2020年）》，提出實施醫師規范化培訓工程，到2020年培訓50萬名住院醫師。2013年，國家衛生計生委等7部門印發《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，標志著我國住院醫師規范化培訓制度正式建立。我國住院醫師規范化培訓制度經歷了從自發性探索、初步探索到最終建立的過程。制度落實至今，在具體實施過程中存在不少問題，過程管理有待加強就是其中較為突出的一個問題。因此，在2018年國家《住培基地評估指標》中，一級指標將“組織管理”調整為“培訓管理”，與以往相比，更注重全過程各環節的監督指導[3]。作為直接負責住院醫師規范化培訓工作的總帶教，其工作開展狀況會影響住培管理質量。本文對住培總帶教的設置及實踐中存在的問題進行探討，嘗試提出相應對策，以期為今后完善住培管理工作提供參考。

1 住培總帶教設置的必要性

我院自2006年陸續成為南京中醫藥大學、上海中醫藥大學等多家中醫高等院校的教學醫院。教學醫院在堅持以醫療為中心的同時，還需要承擔醫學生理論及臨床實踐帶教工作，因此，教學醫院的臨床醫生扮演著教師、醫師、科研人員的三重角色，壓力大，要求高，任務繁重[4]。為加強教學管理，教學醫院設置了教學秘書崗位。教學秘書是指各帶教科室專門從事一線教學管理的專職或者兼職人員，主要負責科室學歷教育、在職教育、繼續教育等具體事宜，是聯系醫院教學管理部門、臨床帶教科室、臨床帶教教師和醫學生之間的紐帶，教學秘書目前大多由臨床醫師兼任[5]。隨著對醫療衛生人才隊伍素質要求的日益提高，臨床教學任務也不斷增加，教學秘書要經常放棄大量休息時間，以完成各項教學任務，長期繁重的臨床及教學工作令他們力不從心。在這種情況下，由教學秘書兼職負責科室住院醫師規范化培訓管理工作，不僅無法保障培訓質量，更無法滿足國家提出的住院醫師規范化培訓精細化、動態化管理要求。

另外，與其他地域不同，上海市住院醫師規范化培訓工作小組對住培的定位是具有流動性質的畢業后職業技能培訓[6]。因此，參加上海市住院醫師規范化培訓的醫生大多是社會人，需要面臨二次擇業。與已往醫學生畢業后進入醫院即獲得相對穩定的工作不同，培訓期間醫生處于畢業后和正式工作之間的階段，許多實際問題會困擾他們，如培訓結束后的就業問題、培訓期間的福利待遇問題、培訓階段進一步攻讀學位問題等，一定程度上影響了醫生參加培訓的主動性、積極性、穩定性，導致醫生缺乏歸屬感，也為醫院住培管理增加了難度。

基于以上原因，我院從2014年招收第一批參培中醫醫生起，各臨床帶教科室均設置住培總帶教崗位，由科室高年資主治及以上職稱臨床醫師兼任，負責科室住培管理工作，并明確了原科室教學秘書與規培總帶教各自的工作職責和范圍，將住培管理工作精細化。

2 住培總帶教在過程管理中的作用

我院教學處是住培管理的職能部門，各臨床帶教科室是開展培訓的具體單位，住培總帶教是醫院教學處住培工作任務的具體執行者，負責管理本科室的具體培訓事務，在住培帶教中起著組織、實施、協調、溝通等方面作用。

2.1 協助開展培訓工作

住培總帶教作為科室住培工作的“大管家”，協助教學主任組織開展住院醫師規范化培訓工作。我院《住院醫師規范化培訓師資管理》明確規定了其工作職責，包括制定科室輪轉具體要求、每位醫生的具體培訓計劃，指導醫生進行規范化培訓，監督醫生完成各項培訓指標和要求；負責開展入科宣教，安排值班、分組帶教情況，做好每月考勤工作；制訂科室各類教學活動計劃，包括小講課、病例討論、教學查房的實施時間及主講人員；根據《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》要求，組織各項出科考核；指導和檢查醫生輪轉登記手冊當月的填寫情況，審核輪轉記錄及出科小結，并按出科考核要求，就醫生醫德醫風、勞動紀律、工作能力、專業技能、臨床思維能力等方面情況，對其進行綜合考評，認真客觀地書寫評語。

2.2 承擔相應培訓任務

住培總帶教由高年資主治及以上職稱醫師擔任，其本身也是一位具備較高業務水平的帶教教師。因此，其在安排教學活動之余，每月還會承擔一定量的培訓任務，包括開展科室臨床實踐技能培訓、主講小講課至少2次，主持病例討論至少1次，主持教學查房2次。除了科室層面的培訓任務，我院教學處將具備市級考核考官資質及經驗的住培總帶教組成一支院內臨床實訓教學團隊，承擔院級的各項技能培訓任務。相對于普通的帶教教師，住培總帶教更熟悉培訓細則、培訓內容及考核要求，在日常培訓中與醫生溝通最多，更了解他們的需求，從而能夠更有針對性地進行帶教。

2.3 發揮溝通、協調作用

住培工作正常有序開展是醫院教學管理部門、臨床科室、臨床帶教教師、參培醫生共同作用的結果，住培總帶教作為連接各環節的橋梁，發揮著重要的協調作用。（1）連接臨床科室與醫院教學管理部門，負責各項培訓任務的對接和傳達，及時將科室意見反饋至管理部門。（2）連接帶教教師與帶教教師，統籌科室師資力量，結合帶教教師教學特色及專業方向，按照培訓細則，合理設計教學方案，確保培訓任務的落實。當科室培訓工作與醫療業務出現沖突時，及時調整，既確保培訓工作的順利開展，又保證不影響臨床工作。（3）連接帶教教師與參培醫生，住培總帶教與參培醫生隨時保持聯系，及時了解他們的思想動態，發現問題，將參培醫生的意見與建議反饋給帶教教師，以便其調整帶教方法，保證培訓質量[7]。

2.4 負責檔案管理工作

住培檔案是關于培訓管理、培訓實施等各環節的真實記錄，不僅可以作為培訓質量評估的依據，也可以為今后的培訓管理工作提供借鑒。但是大多數醫院未設置教學檔案資料管理專員，因此，檔案資料的收集整理和歸檔工作是住培總帶教工作職責的重要部分[8]。目前住培資料包括綜合類教學文件，如上級管理部門或醫院教學職能部門下發的通知文件、規章制度等；培訓組織相關材料，如輪轉安排、教學日歷等；培訓實施材料，如各項教學活動記錄、出科考核試卷評分表及醫生的手寫病史等資料。

3 存在的問題

3.1 人員設置缺乏穩定性

大部分醫生包括科主任認為，住培總帶教的工作只是一些事務性、輔助性的瑣碎工作，不僅無法體現他們的專業技術水平，對業務水平的縱向提升也無任何幫助。而且這些工作的輔助性和事務性性質決定了工作成績難以外顯，從而導致工作成績難以量化，造成即使工作量大、種類繁雜卻無法體現工作成效的尷尬局面[9]。因此，大多數醫生對這個崗位積極性不高，多由科主任在符合資質的臨床醫師中指定，甚至有些科室出現一年更換一次的情況，頻繁地換人直接導致科室培訓帶教工作缺乏延續性，給住培管理工作帶來了一定困難。

3.2 教學管理時間相對不足

目前，各科室住培總帶教由臨床醫師兼任，他們除了負責住培工作，還承擔醫療和科研工作。住培工作也是教學工作的一種，同樣具備事無大小、種類繁雜、瑣碎重復的特點，需要花費大量時間。但對于平常需開展醫療、科研工作的住培總帶教而言，其常常只有碎片化時間，沒有專門的教學時間，大多只能利用業余時間、休息時間開展住培相關工作，這勢必在無形中增加他們的工作時間，且這部分工作無法被量化，無法體現真正的勞動價值，這也是臨床醫師對擔任住培總帶教積極性不高的原因之一。

3.3 相關管理知識欠缺

由于住培總帶教畢業于各大醫學院校，學習的是醫學專業知識，從未接受過系統的管理知識培訓，因此，對于在管理過程中如何運用管理理念，合理安排各環節工作，采用科學的管理辦法，提高管理效率等相關管理知識欠缺。另外，文書書寫、檔案建立及管理等方面能力也有待提高。

4 對策

4.1 實行科室三級管理模式

科室住培工作僅靠住培總帶教一個人的力量是難以推動的。浙江大學醫學院附屬婦產科醫院婦產科專業基地提出核心教學團隊“齒輪說”，指出教學團隊的每個人是其中的一個齒輪，只有每個齒輪保持勻速運轉，住培質量才能確保[10]。我院教學處完善了住培組織架構，成立了科室住培教學小組，小組成員包括教學主任、住培總帶教、臨床帶教教師，明確了架構中每一級人員的工作職責，此外，教學主任與科主任由不同人擔任，避免其因繁忙的行政工作、醫療工作分散精力及時間；若科室無滿足總帶教資質要求的中醫醫師，可以另設中醫總帶教，由中醫專業低年資主治或住院醫師擔任，協助完成中醫相關培訓工作。形成相對穩定的科室三級管理模式，推動培訓工作有序開展。

4.2 增設以崗位勝任力為導向的培訓

基于住培總帶教在工作中存在管理知識不足方面問題，我院教學處在原有院級住培師資培訓計劃中嘗試增設管理類課程。培訓內容設計以住培總帶教崗位勝任力為導向，主要圍繞崗位應具備的7種核心能力，包括基礎層次的服務意識、業務能力，核心層次的領悟能力、組織能力、協調能力、溝通能力，卓越層次的開拓能力[11]。培訓形式包括理論傳授、經驗講授、主題討論、參觀考察等。培訓以實用為主要目的，關注在住培管理中實際運用的技能和知識，旨在通過培訓，提高主培總帶教崗位勝任力。

4.3 完善住培總帶教管理和考核激勵辦法

為了提升臨床醫師的積極性，我院教學處完善了住培總帶教管理和考核激勵辦法。如將擔任住培總帶教作為職稱晉升及評優的加分項，鼓勵熱愛教學的優秀臨床醫生主動擔任住培總帶教。此外，為了提高住培總帶教工作熱情，使其更好地完成住培管理工作，我院教學處每年評選優秀住培總帶教，從物質和精神上予以獎勵，并進一步量化、細化考核指標，圍繞崗位所需核心能力，建立更有效的考評機制。

4.4 探索專職教學秘書隊伍建設

目前住培基地大多由臨床醫師兼職開展科室住培工作。四川大學華西醫院率先建立專職秘書制度，被認為有利于人力資源的優化[9]。專職教學秘書的臨床工作以門診為主，在病房不分管床位，臨床工作量的縮減，可以使其有更多時間用于開展教學工作，制訂教學計劃，組織教學實施，保證正常的教學秩序，從而確保教學質量。我院嘗試借鑒該模式，擬在部分參培學員較多的內科探索設置專職教學秘書，屆時住培工作將作為科室教學管理工作的一部分，由專職教學秘書統籌管理。

5 結語

住院醫師規范化培訓是一個系統工程，是醫療衛生事業改革和社會發展的需要，是我國培養合格醫師的一項重要制度。培訓基地在開展住院醫師規范化培訓過程中會面臨各種問題，為了確保培訓質量，高質量的過程管理至關重要。住培總帶教作為住培過程管理的直接執行者，決定了過程管理質量和水平。因此，了解住培總帶教設置的必要性及實踐中存在的問題，制定更好的對策，以改進住培總帶教工作尤為重要。