Mini-CEX形成性評價在心內科住院醫師規范化培訓中的應用

寇惠娟，高登峰，范博淵，朱文靜，何愛麗，王玲珠，李永勤

（西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004）

住院醫師規范化培訓（以下簡稱規培）是醫學生畢業后教育的重要組成部分，是其臨床思維和實踐能力培養的關鍵階段[1]。心內科是規培輪轉體系中重要的一環，輪轉時間通常為1～3個月。如何在短時間內切實有效提高規培醫師臨床工作能力，更好地培養崗位勝任力，成為我們關注的問題[2]。科學完善的教學評價體系是規培質量的重要保證。與傳統以結果為導向的終結性評價不同，形成性評價是一種以能力為導向的人才考核評價體系。迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX）是常用的一種形成性評價方法，通過結構式表格進行量化評分，兼具教學與評估功能[3]。本文以心內科規培醫師為研究對象，探討Mini-CEX形成性評價的應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年9—12月西安交通大學第二附屬醫院心內科48名規培醫師為研究對象，隨機分為觀察組和傳統組，每組24人。觀察組男性11人，女性13人，年齡22～26歲，平均年齡（23.92±1.32）歲；傳統組男性 10人，女性 14人，年齡21～28歲，平均年齡（23.92±1.72）歲；兩組一般資料比較無顯著性差異（P=0.344），具有可比性。所有規培帶教教師均為我科工作5年以上的高年資主治醫師或副主任醫師，均通過本院規培教師培訓并成功注冊，兩組帶教教師學歷、職稱、教齡相當。

1.2 分組

兩組規培醫師接受不同教學形式的培訓。傳統組由帶教教師在患者接診、體格檢查、病歷書寫、處理醫囑及查房等臨床診療過程中進行指導，僅在入科和出科時進行兩次Mini-CEX量化測評。觀察組在傳統教學基礎上，在入科、中期及出科時進行3次Mini-CEX量化測評，并在入科和中期測評后針對存在的問題與不足進行反饋交流，對下一階段的工作學習提出建設性意見與建議。同時，規培醫師也可以向帶教教師提出自己的問題與需求，由帶教教師進行解答和指導。每次Mini-CEX考核測評時間不超過30分鐘，反饋時間10分鐘。

1.3 方法

Mini-CEX形成性評價方法：結合心內科臨床工作特點，制定適合我科規培的Mini-CEX量表（見表1）。該量表設計適合心內科規培項目，主要從病史詢問、體格檢查、臨床判斷、人文關懷、健康咨詢、組織能力和總體表現7個方面進行量化評分，分為差、一般、優3個等級。教學病例為心內科常見重點疾病，包括冠心病（心絞痛、心梗）、心律失常（房顫、室上速）、高血壓等。

表1 Mini-CEX量化評分細則

問卷調查反饋：兩組出科考核完畢后填寫調查問卷，了解對教學方法的滿意度。調查問卷包括非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4個方面，填寫“不滿意”的學員需填寫不滿意的主要原因和意見建議。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件對所有數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以百分數（%）表示。計量資料數據呈正態分布且方差齊時，組間比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析；非正態分布數據組間比較采用wilcoxon秩和檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

表2 兩組Mini-CEX量表評分比較（±s，分）

表2 兩組Mini-CEX量表評分比較（±s，分）

注：*表示出科時觀察組各項評分均顯著高于傳統組，差異具有統計學意義（P＜0.001）

項目t值病史詢問體格檢查臨床判斷人文關懷健康咨詢組織能力整體表現入科4.75±1.03 3.71±0.81 3.71±0.62 3.83±0.87 3.21±0.66 3.54±0.66 4.21±0.88傳統組（n=24）出科5.04±1.04 4.58±0.88 4.42±0.97 4.33±0.82 3.67±0.70 4.13±0.90 5.00±1.10-0.974-3.590-2.999-2.055-2.334-2.563-2.744 P值0.335 0.001 0.005 0.046 0.024 0.014 0.009入科4.70±0.95 3.75±0.99 3.83±0.70 3.88±0.74 3.58±0.65 3.29±0.46 4.29±0.86觀察組（n=24）中期5.33±0.96 4.75±0.90 4.46±0.83 4.29±0.86 4.04±0.75 3.63±0.65 5.17±0.92出科6.33±0.82*6.17±0.92*5.96±0.86*6.42±0.93*6.17±0.92*6.13±0.85*6.79±0.88*F值19.308 40.472 44.636 62.271 74.687 127.252 49.127 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2 結果

2.1 兩組Mini-CEX量表評分比較

入科時，兩組Mini-CEX量表7個項目評分差異無統計學意義（P＞0.05）；出科時，兩組量表7個項目評分差異均有統計學意義（P＜0.001），觀察組各項目得分均顯著高于傳統組；觀察組中期考核評分高于入科，出科考核評分高于中期，差異均具有統計學意義（P＜0.001，見表 2）。

2.2 兩組問卷調查結果分析

問卷調查結果顯示，觀察組75.0%的規培醫師對Mini-CEX形成性評價方式“非常滿意或滿意”，僅有4.2%的“不滿意”，認為考核項目多、內容復雜、形式煩瑣、浪費時間；傳統組中有41.7%的規培醫師對Mini-CEX形成性評價方式“非常滿意或滿意”，有16.7%的“不滿意”，認為心內科培訓內容深奧難以理解，不能提高學習興趣和積極性，不能及時發現自身存在的問題，不能及時與帶教教師進行溝通交流（見表3）。

表3 兩組對Mini-CEX形成性評價方式的滿意情況[n（%）]

3 討論

3.1 Mini-CEX形成性評價

規培是我國醫療衛生事業可持續發展的基礎，在醫學終身教育中占據承前（醫學院校基本教育）啟后（繼續醫學教育）的重要地位[1]。傳統臨床教學評估方法已無法滿足現階段規培醫師有效性評價要求。本教學團隊進行過教學方法改革與創新，效果顯著，學生反饋良好[4-7]。本研究探索Mini-CEX形成性評價在心內科規培中的應用效果，旨在提高心內科規培醫師的崗位勝任力。

形成性評價是美國哲學家斯克里芬于1967年首次提出，是在教學過程中進行評價，注重教學信息的反饋，不斷調整教學方法，進而提高教學質量[8]。形成性評價的方法有多種，Mini-CEX是美國內科醫學會推薦使用的一種評估住院醫師臨床能力的測評工具，具有隨時、隨地、隨人的特點，強調及時反饋，注重形成性評價，能夠全面考評不同情境下醫學生實際臨床處理能力，進而不斷提高臨床綜合能力，利于提高整體崗位勝任力[9]。該方法促進教學雙方的共同改進，達到教學相長的目的，深受師生的喜愛。

3.2 Mini-CEX形成性評價效果良好

Mini-CEX形成性評價在醫學教學中已得到實踐應用。張鈺聰等[10]應用Mini-CEX量表對在心內科輪轉的45名住院醫師進行臨床培訓并觀察其教學效果，結果顯示Mini-CEX量表使用方便，兼具教學與評估功能，可作為檢驗心內科規培效果的手段。蔡繼銳等[11]在心內科也進行了類似的應用探索，效果良好。史海濤等[12]探討Mini-CEX形成性評價在消化內科規培中的應用效果，發現該教學評價體系能夠顯著提高住院醫師的臨床能力，可在臨床教學中推廣應用。白志勛等[13]以腎內科規培醫師為研究對象，觀察以Mini-CEX聯合DOPS量表作為形成性評價工具的效果和可行性，發現采用這種形成性評價方法對于規培來說意義重大。

本研究以心內科常見重點疾病為教學病例，發現傳統組規培醫師經過培訓后，各項臨床能力（除病史詢問）均有所提升，尤其是體格檢查和疾病診斷能力提高明顯；觀察組經過Mini-CEX量化測評后，各方面得分均較入科時有較明顯提升，這種提升在中期已經顯現，特別是出科時提升程度更為明顯。觀察組出科考核成績顯著高于傳統組，對教學方法的滿意度也高于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.001）。本研究與既往研究結果一致。

3.3 Mini-CEX形成性評價的不足與展望

應用Mini-CEX形成性評價過程中也發現一些問題和不足：（1）該量化測評表由帶教教師實時進行考核評分，個人主觀性較強，不能全面客觀地反映考生的真實情況；（2）評價過程中所應用的教學病例，因難易程度不同會對考生測評成績造成不同程度的影響；（3）心內科規培帶教教師目前還不能完全做到同質化，教學反饋環節可能存在差異。

以上問題的解決需要更加完善的形成性評價體系，同時應加強規培帶教教師培訓，加速其同質化發展進程。此外，研究對象數量有限，觀察時間短，需要更大規模、更長時間的研究來進一步證實Mini-CEX形成性評價在心內科規培中的應用效果。