三級(jí)綜合醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎疫情期間骨科門急診防控措施

段連鴻 張鵬 王小武

[摘要]2019年12月以來，新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎（COVID-19）開始肆虐武漢市及湖北省，并且蔓延至全國(guó)各地。我院作為湖北省十堰市COVID-19感染定點(diǎn)接收治療單位，要求各科室、各部門科學(xué)防治，精準(zhǔn)施策，全面做好抗疫防疫工作。通過查閱國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的政策法規(guī)和最新文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)COVID-19流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)，遵循國(guó)家、醫(yī)院制定的防控方案，結(jié)合我院骨科臨床防控工作經(jīng)驗(yàn)，制定出適合三級(jí)綜合醫(yī)院骨科臨床實(shí)踐的普通門診及急診COVID-19防控措施，希望能夠?yàn)楣强聘鱽唽I(yè)及其他外科專業(yè)防控COVID-19提供參考。

[關(guān)鍵詞]新型冠狀病毒;新型冠狀病毒肺炎;骨科;防控措施

[中圖分類號(hào)] R183 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（c）-0168-04

[Abstract] Since December 2019， Corona Virus Disease 2019 （COVID-19） emerged in Wuhan City and Hubei Province， and now has spread to the whole country. As a designated hospital of receiving and treating patients infected with COVID-19 in Shiyan City， Hubei Province， our hospital required all departments to take science-based and targeted measures， and make full efforts in prevention and control. According to the policies and regulations and the latest reports issued by the National Health Commission， the epidemiological and clinical characteristics of COVID-19 and the guidelines on COVID-19 prevention and control issued by the country and our hospital， department of orthopedics developed COVID-19 prevention and control measures in combination with our own experience in clinical prevention and control， which are suitable for outpatient and emergency department of orthopedics of tertiary general hospitals， so as to provide reference for the prevention and control of COVID-19 in various subspecialties of orthopedics and other surgical specialties.

[Key words] Novel coronavirus; Corona Virus Disease 2019; Orthopedics; Prevention and control measures

新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染導(dǎo)致的肺炎（COVID-19）自2019年12月開始肆虐武漢市及湖北省，并迅速向全國(guó)各地蔓延，目前境外感染病例已經(jīng)超過國(guó)內(nèi)[1-2]。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院作為湖北省十堰地區(qū)COVID-19感染定點(diǎn)收治醫(yī)院，臨時(shí)征用腫瘤科及中醫(yī)科病房組建疑似及確診患者隔離病房，感染科及重癥醫(yī)學(xué)科集中收治危重癥病例，隔離治療確診病例百余名，其中危重癥病例數(shù)十例。骨科雖然并非一線科室，但在疫情期間抽調(diào)大量醫(yī)護(hù)人員充實(shí)發(fā)熱門診、隔離病房從事疫情診治護(hù)理工作，積累大量寶貴的防控經(jīng)驗(yàn)及有效措施。自從疫情蔓延至今，骨科門、急診患者依然絡(luò)繹不絕。我院骨科中心參考2020年3月3日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）[3]，結(jié)合醫(yī)院制定的總體防控要求，初步制定了針對(duì)骨科日常診療工作的《新型冠狀病毒肺炎期間骨科門急診感染防控措施》，希望能夠?yàn)槿?jí)綜合醫(yī)院骨科各亞專業(yè)及其他外科專業(yè)應(yīng)對(duì)新冠肺炎感染提供有效防控。

1適用對(duì)象

骨科門、急診醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院行政管理者、醫(yī)療輔助科室人員、病患及陪護(hù)人員。

2防控措施制定過程

經(jīng)過總結(jié)前期新冠疫情防控經(jīng)驗(yàn)，2020年2月24日我院發(fā)布《國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院新冠肺炎診療應(yīng)急工作手冊(cè)》，針對(duì)門診、住院、防治方法及規(guī)章制度作出意見指導(dǎo)。隨著疫情得到有效控制，正常生活、工作及就醫(yī)秩序逐步恢復(fù)，骨科疾病門急診、住院及手術(shù)的需求量日益增多。2020年3月10日我院發(fā)布《國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院恢復(fù)正常醫(yī)療服務(wù)及防控新冠肺炎工作方案》，成立督導(dǎo)、培訓(xùn)及消毒工作等小組，包含了門急診、住院、護(hù)理部、院感科、醫(yī)務(wù)部等多個(gè)部門，同時(shí)要求臨床科室結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)及工作實(shí)踐制定專科防控措施，首先起草建議初稿，經(jīng)過骨科一線醫(yī)務(wù)人員討論并上報(bào)醫(yī)院防控工作組形成試用稿，在骨科日常診療過程中試行反饋后形成正式稿。

3基本原則

隨著COVID-19疫情蔓延，此病已經(jīng)作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[4]。通過一線醫(yī)務(wù)人員的不懈努力，以及采取一系列行之有效的防控救治措施，疫情上升勢(shì)頭得到有效遏制，但仍要狠抓疫情防控，絲毫不能放松，切實(shí)鞏固來之不易的良好局面。因此，我院骨科中心在COVID-19疫情期間建議：①除急、危、重癥患者外，盡量減少門診接診人數(shù);②做好首診患者及其陪伴人員的流行病學(xué)調(diào)查及2019-nCoV篩查工作;③加強(qiáng)骨科一線醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)及知識(shí)培訓(xùn);④科室設(shè)立緩沖隔離單間病房，嚴(yán)格甄別發(fā)熱患者，加強(qiáng)病房患者及陪護(hù)人員管理;⑤嚴(yán)格管控急、重癥骨科手術(shù)，盡量避免收治擇期手術(shù)患者;⑥加快科室床位周轉(zhuǎn)，縮短住院及術(shù)后治療天數(shù)，降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。通過以上措施，做好COVID-19早診斷早治療，提高治愈率，降低病死率，避免醫(yī)院感染，同時(shí)高度警惕境外輸入病例導(dǎo)致新的疫情傳播和擴(kuò)散。

4 COVID-19流行病學(xué)特點(diǎn)

2019-nCoV屬于β屬冠狀病毒，與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性高達(dá)85%以上，但其基因特征與嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征病毒（MERS-CoV）有明顯區(qū)別[5]。此病毒對(duì)紫外線和熱敏感，其他有效滅活病毒的方法包括：56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑。

COVID-19流行病學(xué)特點(diǎn)如下。①傳染源：病毒感染患者及部分無癥狀感染者，潛伏期多為3～7天;②傳播途徑：經(jīng)飛沫傳播和接觸傳播為主要傳播途徑，同時(shí)還要注意經(jīng)氣溶膠傳播及糞、尿傳播的可能性;③易感人群：人群普遍易感。從已發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)告顯示[6]，年齡及性別無明顯特異性，但兒童抵抗力弱及老年伴有慢性基礎(chǔ)疾病患者易成為危重癥和死亡高危人群。

5 COVID-19臨床特點(diǎn)

5.1國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）規(guī)定

①臨床癥狀：以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，潛伏期1～14天，重癥患者可迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥及多器官功能衰竭。部分兒童、新生兒及輕型病例癥狀不典型，甚至表現(xiàn)為消化道癥狀。②實(shí)驗(yàn)室檢查：早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或者減少，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）及紅細(xì)胞沉降率（血沉）升高，降鈣素原（PCT）正常。采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）及二代測(cè)序技術(shù)（NGS）方法檢測(cè)痰液、呼吸道分泌物、血液及糞、尿標(biāo)本可發(fā)現(xiàn)2019-nCoV，其特異性IgM抗體滴度在恢復(fù)期較急性期增高4倍以上[7]。③影像學(xué)檢查：目前臨床多采用胸部CT診斷COVID-19，早期表現(xiàn)為多發(fā)斑片影及肺間質(zhì)病變，進(jìn)展期為雙肺多發(fā)磨玻璃影及浸潤(rùn)影，晚期為肺實(shí)變表現(xiàn)。

5.2 COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）流行病史。①發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史;②發(fā)病前14天內(nèi)與2019-nCoV感染者（核酸檢測(cè)陽性者）有接觸史;③發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;④聚集性發(fā)病是指2周內(nèi)小范圍場(chǎng)所出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱及呼吸道癥狀病例。

（2）臨床表現(xiàn)。①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;②具有上述胸部CT影像學(xué)表現(xiàn);③具有上述血生化及病原血清學(xué)表現(xiàn)。

（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)。①疑似病例：符合流行病史任何一條，且臨床表現(xiàn)任意2條;若無明確流行病史者，需符合全部3條臨床表現(xiàn);②確診病例：疑似病例基礎(chǔ)上，同時(shí)滿足熒光RT-PCR檢測(cè)病毒核酸陽性、病毒基因測(cè)序高度同源、病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性任意1條;③特殊病例：對(duì)于兒童、老年人及無癥狀成人患者，其臨床表現(xiàn)不典型，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視，密切定期檢測(cè)，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)隔離，避免疫情擴(kuò)散傳播。

6 COVID-19疫情期間骨科門、急診防控措施

6.1骨科普通門診防控措施

醫(yī)院門急診預(yù)檢臺(tái)護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)就診患者測(cè)量體溫并記錄備案，詢問其流行病學(xué)史，以及是否有發(fā)熱及呼吸道癥狀[8]。普通門診全面實(shí)施非急診預(yù)約掛號(hào)及分時(shí)段掛號(hào)，引導(dǎo)患者錯(cuò)峰就診，減少人員聚集。所有診室門口設(shè)置候診區(qū)，患者等候需間隔1 m以上距離，同時(shí)安排志愿者維持就診秩序，憑號(hào)進(jìn)入診室就診，患者及家屬需佩戴口罩，避免人員聚集出現(xiàn)交叉感染。所有患者進(jìn)入診室后需要登記個(gè)人信息，填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史問卷》，醫(yī)患雙方簽字后交門診部備查。醫(yī)護(hù)人員需穿著工作服，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡，接觸每例患者前后均需噴灑酒精，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒[9-10]。

①普通患者：詢問患者病史、癥狀、查體后作出初步診斷，開具檢驗(yàn)及影像學(xué)繳費(fèi)單。患者檢查結(jié)束后由志愿者安排有序進(jìn)入診室復(fù)診，保證一次一人一室，診斷明確后開具相關(guān)治療藥物，根據(jù)病情需要適度延長(zhǎng)處方用量，嚴(yán)禁跨科室開藥，尤其謹(jǐn)慎開具退熱及治療呼吸道癥狀藥物，避免開具輸液、穿刺、理療等需發(fā)生肢體接觸的操作，降低接觸感染風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)患者使用網(wǎng)絡(luò)線上問診及電話咨詢，疫情期間如非緊急，盡量減少醫(yī)院就診頻次。若患者病情嚴(yán)重，確需住院治療，必須篩查胸部CT、2019-nCoV抗體及血常規(guī)+CRP，排除COVID-19可能方可開具住院證。②疑似及確診患者：目前，由于存在無癥狀、癥狀不典型或者潛伏期病毒攜帶患者，醫(yī)務(wù)人員仍要保持高度警惕。當(dāng)發(fā)現(xiàn)疑似及確診病例時(shí)，立即電話通知發(fā)熱門診及門診部辦公室，由專人引導(dǎo)并陪同患者至發(fā)熱門診就診，同時(shí)做好與發(fā)熱門診交接工作。首診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)更換個(gè)人防護(hù)裝備，采用七步洗手法清洗雙手，然后于備用診室進(jìn)行后續(xù)診療工作。原診室物品表面采用1000 mg/L含氯消毒液擦拭10 min以上，室內(nèi)空間采用無臭氧型紫外線燈照射40 min進(jìn)行終末消毒[11-12]。

6.2骨科急診防控措施

急診就醫(yī)患者應(yīng)建立快速預(yù)檢分診通道，適當(dāng)簡(jiǎn)化篩查流程，縮短等候時(shí)間，避免耽誤病情。如有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀，應(yīng)立即引導(dǎo)患者至發(fā)熱門診就診。醫(yī)護(hù)人員需穿著防滲透隔離衣，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。若需進(jìn)行傷口清創(chuàng)、骨折復(fù)位等外科操作時(shí)，應(yīng)安排獨(dú)立房間，嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染。全部醫(yī)療垃圾置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)，用5000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒后扎緊袋口，統(tǒng)一收集焚燒銷毀[13-14]。其他防控措施同普通門診。

（1）普通患者：①若僅為軟組織及韌帶損傷，開具口服或者外用活血止痛藥物，做好科普宣教，離院居家休息，必要時(shí)電話或網(wǎng)上咨詢;②若僅為皮膚開放傷，未見血管、神經(jīng)、肌腱損傷，只需門診進(jìn)行清創(chuàng)縫合或換藥，注射破傷風(fēng)球蛋白，口服抗生素1周，指導(dǎo)患者自行居家換藥;③若為閉合性骨折或脫位，手法復(fù)位后行石膏固定，告知患者注意事項(xiàng)后居家休養(yǎng);④當(dāng)遇到開放性損傷伴血管、神經(jīng)、肌腱斷裂，或者開放性骨折脫位伴有臟器損傷的情況，應(yīng)立刻電話通知相關(guān)科室并記錄備案，篩查胸部CT、2019-nCoV抗體及血常規(guī)+CRP，然后由專人陪同患者至病房進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)做好交接工作[15]。

（1）疑似及確診患者：①若為皮膚開放傷，且伴有血管、神經(jīng)、肌腱及臟器損傷，應(yīng)壓迫或縫扎血管止血、探查標(biāo)記神經(jīng)、縫合固定肌腱，一期清創(chuàng)閉合傷口，嚴(yán)密觀察患者生命體征;②若為開放性骨折脫位，應(yīng)一期清創(chuàng)復(fù)位骨折斷端，縫合開放性傷口，然后行石膏、夾板或者支具固定患肢，必要時(shí)也可行骨牽引固定。首診醫(yī)師需要在急診病歷中詳細(xì)記錄疾病診斷、手術(shù)操作過程及后期診療意見，然后電話通知發(fā)熱門診接診醫(yī)師，待隔離結(jié)束后盡早行二期手術(shù)治療。若隔離留院觀察期間出現(xiàn)病情變化，危及生命，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)挽救生命[16]。其他病情輕微或可行保守治療的患者由發(fā)熱門診進(jìn)行篩查隔離。

6.3骨科門、急診轉(zhuǎn)診防控措施

我院骨科門、急診轉(zhuǎn)診包括兩類患者，一類是院內(nèi)轉(zhuǎn)診，另一類是院外轉(zhuǎn)診。

①院內(nèi)轉(zhuǎn)診患者已經(jīng)完成預(yù)檢分診，初步排除COVID-19，所患疾病與骨科相關(guān)聯(lián)，需要專科診治。對(duì)于此類患者，建議患者在門診大廳重新預(yù)約掛號(hào)，憑號(hào)至骨科普通門診就診，就診流程如前所訴。有患者反映此措施操作復(fù)雜，造成諸多不便，但目前仍是疫情防控關(guān)鍵階段，為了保證就診流程井然有序，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，這也是十分必要的。針對(duì)以上情況，及時(shí)開通骨科網(wǎng)上問診及電話咨詢等便民就醫(yī)措施，使此類看病難問題等到有效緩解。②院外轉(zhuǎn)診患者為下級(jí)醫(yī)院無法救治的急、難、危重病例，此類患者需參考骨科急診防控措施診治。下級(jí)醫(yī)院通過電話或者網(wǎng)上會(huì)診通報(bào)患者病情及影像學(xué)資料，病情復(fù)雜確需轉(zhuǎn)診患者，下級(jí)醫(yī)院需先行完成COVID-19篩查工作并及時(shí)通報(bào)結(jié)果，由接收科室主任向醫(yī)務(wù)部及醫(yī)院疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組申請(qǐng)報(bào)備，醫(yī)務(wù)部安排專業(yè)負(fù)壓救護(hù)車，由專人將患者及1名陪伴人員轉(zhuǎn)運(yùn)至我院，但由于檢驗(yàn)條件有限或者試劑缺乏等因素未能篩查的患者，需首先在門、急診完成胸部CT、2019-nCoV抗體及血常規(guī)+CRP檢查，然后將患者安置在骨科病區(qū)單人過渡隔離病房，醫(yī)護(hù)人員按疑似病例進(jìn)行防護(hù)，待完成2019-nCoV核酸RNA檢測(cè)，其結(jié)果為陰性，再按骨科普通患者進(jìn)行后續(xù)治療。

目前，全國(guó)疫情趨向好轉(zhuǎn)，正常生活秩序逐步恢復(fù)，骨科就診患者日趨增多，2019-nCoV交叉感染及擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增高，國(guó)內(nèi)不斷有境外輸入感染病例報(bào)道，各地醫(yī)務(wù)人員仍然要保持高度警惕，不可掉以輕心。以上是我院骨科中心總結(jié)的COVID-19疫情期間門、急診專科防控措施，希望能對(duì)骨科各亞專業(yè)及其他外科專業(yè)起到參考借鑒作用。臨床有專業(yè)，術(shù)業(yè)有專攻，對(duì)于癥狀不典型及疑似病例，應(yīng)及時(shí)咨詢感染科和呼吸科等專業(yè)醫(yī)師，同時(shí)上報(bào)醫(yī)院疫情防控小組及綜合專家組會(huì)診，堅(jiān)決將感染擴(kuò)散隱患消除在萌芽階段，取得疫情防控最終勝利。

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（收稿日期：2020-03-26）