1例更年期女性新冠肺炎患者的心理干預案例報告

盧惠鵬 陸惠儀

[摘要]本文報告的對象是1例53歲的女性患者，該患者具備典型的更年期綜合征，表現為面部潮熱、盜汗、胃口差、睡眠差，情緒波動明顯等。當患者被確定為新冠肺炎密切接觸者后，上述癥狀表現急性加重;當患者最終被確診為新冠肺炎感染時，患者表現為類似急性驚恐發作的特點，其情緒癥狀和行為表現與新冠肺炎病情嚴重程度明顯不相符。筆者在充分熟悉患者資料后，結合其更年期的生理心理特點以及新冠肺炎疫情的特殊性，在三級防護要求下開展了一系列綜合心理干預，取得了較好的效果。現將個案的綜合心理干預內容進行梳理，闡述綜合心理干預策略在本案例中的意義，探討特殊人群早期介入綜合心理干預的必要性。

[關鍵詞]新冠肺炎;更年期;心理治療;焦慮;案例報告

[中圖分類號] R512.99? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（b）-0186-05

A case report of psychological intervention on a climacteric woman with COVID-19

LU Hui-peng1? ?LU Hui-yi2

1. Department of Psychiatric Rehabilitation， the Third People′s Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province， Zhongshan? ?528400， China; 2. Department of Psychology， the Second People′s Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province， Zhongshan? ?528400， China

[Abstract] The subject of this paper is a 53-year-old woman with typical climacteric syndrome characterized by hot flashes， night sweats， poor appetite， poor sleep， and marked mood swings. These symptoms were acute exacerbations when the patient was defined as a close contact with COVID-19， and acute panic attacks when the patient was finally diagnosed with COVID-19， the emotional symptoms and behavior were not consistent with the severity of COVID-19. After fully knowing the data of the patients， the author combined the physiological and psychological characteristics of climacteric and the particularity of the epidemic situation of COVID-19， and made a series of comprehensive psychological intervention under the requirements of three-level protection， and achieved good results. In this paper， the content of comprehensive psychological intervention is summarized， the significance of comprehensive psychological intervention strategy in this case is expounded， and the necessity of comprehensive psychological intervention for special population is discussed.

[Key words] COVID-19; Climacteric syndrome; Psychotherapy; Anxiety; Case report

新冠肺炎是由新發現的病原體SARS-CoV-2引起的人類易感呼吸道傳染病，2019年12月下旬在武漢爆發，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）在2020年1月31日將COVID-19 的流行列為國際公共衛生突發事件。COVID-19疫情不僅會威脅人們的身體健康，也會給大眾帶來強烈的心理沖擊，引起相應的心理行為問題。本文就1例更年期女性新冠肺炎患者的心理干預案例進行報道。

1病例資料

1.1新冠肺炎全病程診療經過

患者，女，湖北武漢人，53歲，大專文化，退休人員，已婚，已育，已絕經，既往體健，無不良嗜好，無軀體或精神疾病家族史，2020年1月23日由湖北武漢自駕到中山市。2月1～3日，患者陪同家人一起主動到衛生醫療機構報告湖北武漢游歷史，配合隔離檢測。2月1日入住隔離酒店時，患者報告近14 d無發熱，無畏寒、咳嗽、咳痰、呼吸困難、咽部不適等呼吸道癥狀，無腹痛腹瀉等消化道癥狀，無頭痛、胸痛、肌肉疼痛等癥狀，但自訴存在更年期綜合征癥狀，表現為面部潮熱、盜汗、胃口差、睡眠差等，當時體查未見發熱，心、肺、腹查體未見明顯異常;予咽拭子新冠病毒核酸采樣，2月3日核酸結果回報呈陰性。2月4～8日，患者多名家屬陸續因符合疑似或確診新冠肺炎的標準[1]而被轉送入院，此時患者煩躁不安越加明顯。在隔離酒店期間，每天不停地用手機查閱新冠肺炎相關癥狀和治療相關信息。同時，主動訴求多，不停撥打隔離酒店工作人員電話，強調自己與確診新冠肺炎的家屬存在長時間密切接觸，堅持認為自己已經感染，并自訴煩躁、胸悶、汗多，靜坐不能，需要在房間里來回走動;常懷疑自己發熱，但多次測體溫均正常;自述天天失眠，表現為入睡困難，眠淺易醒，每晚睡眠不足3 h。

2月9～11日，患者訴乏力、腹脹，自測體溫37.8℃，醫務人員為其復測37.8℃，結合新冠肺炎密切接觸史，將患者緊急轉送定點醫院住院治療。入院時，患者訴汗多、乏力、腹脹，否認咳嗽、咳痰、咽痛、呼吸困難、氣促等呼吸道癥狀，否認胸痛、心悸，否認腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無肌肉酸痛等表現。查體示體溫36.6℃，脈搏81次/min，呼吸18次/min，血壓124/76 mmHg，神志清晰，心律齊，呼吸平順，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，腹軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛反跳痛，神經體系體征未見明顯異常。急查胸部CT示雙下肺少許炎癥，血常規示白細胞3.55×109/L，淋巴細胞1.01×109/L，結合流行病學史，予診斷疑似新冠肺炎（2月9日），予奧司他韋膠囊口服75 mg，bid（2月9～11日），蓮花清瘟顆粒沖服15 mg，tid（2月9～12日）對癥治療，并予咽拭子新冠病毒核酸采樣。2月11日核酸結果回報呈陽性，復查胸部CT提示肺部病變較前進展，予修正診斷為“新冠毒肺炎，普通型”;予洛匹那韋利托那韋片口服2片，bid（2月11～21日），重組人干擾素α-1b注射液霧化吸入，q12 h（2月11～21日），甲基強的松龍靜脈滴注80 mg，qd（2月11～12日），人免疫球蛋靜脈注射10 mg，qd（2月11～15日），中藥湯劑口服（2月11～18日），2月21日患者達到新冠肺炎出院標準，予辦理出院。

1.2住院初期的類急性驚恐發作（2月9～11日）

患者于2月9日確診為疑似新冠肺炎，2月11日修正診斷為新冠肺炎。2月9～11日，患者住院早期呈現嚴重焦慮情緒，在房間內吵鬧，頻繁按鈴，要求護士守在身邊，自稱病情馬上要加重，擔心一下子會死掉，自訴呼吸困難，但醫護穿防護服進入房間查房時，觀察患者呼吸平順，指尖測血氧飽和度均在98%以上。呼吸感染科醫師考慮患者心理因素加重新冠肺炎病情，遂請求精神科會診，聯合診療。

1.3 精神科會診（2月11日9：30～10：30）

1.3.1會診所見癥狀

①新冠肺炎相關癥狀：乏力、胸悶;②更年期綜合征：胸悶、心悸、面部潮熱、自汗盜汗、煩躁不安、靜坐不能、注意力欠集中、易怒。

1.3.2精神檢查

意識清、定向力準確，接觸交流尚合作，未查及感知覺異常，未查及思維形式障礙，未引出妄想內容，情緒和行為狀態見下文“1.3.4”，注意力欠集中，智能粗測正常，自知力完整。

1.3.3體格檢查

頭顱無外傷，全身皮膚無破損，體型偏胖，口鼻咽檢查無異常，聽診雙下肺部有少量濕性啰音，余肺部聽診呼吸音清，心率約90次/min，心律齊。腹部查體未及異常，神經系統查體未引出明顯病理體征。

1.3.4精神行為特點

1.3.4.1顯著焦慮（曾有疑似驚恐發作）? 患者對新冠肺炎存在嚴重恐懼心理，其擔憂包括3個方面，具體如下。①患者擔心病毒會嚴重侵襲自己的肺部，導致不可逆損害，甚至導致自己死亡，因此，患者迫切地希望醫師用盡各種最好的辦法來給自己醫治。②患者知悉沒有“特效藥”，擔憂醫師用藥太猛會導致藥物副作用，最終遺留后遺癥，因此對藥物治療方案存在“挑剔現象”。③患者與家人同時住院，其中包括患者年邁的父親。因家人正在遭受同樣的病痛，患者擔心就此失去家人。與此同時，患者還出現嚴重的自主神經功能紊亂，表現為潮熱、自汗盜汗、偶有心悸、胸悶、煩躁不安、靜坐不能，在情緒與軀體癥狀的協調作用下，患者越覺呼吸不順暢，甚至呼吸窘迫，特別是醫護不在病房的時候，患者會非常擔心自己快速地死掉。2月10日晚曾報告1次一過性的瀕死感體驗，并緊急按鈴讓醫師進入病房處理，醫師到場予以吸氧、查體后，癥狀緩解。入院前2 d（2月9～11日）患者持續性煩躁不安，頻繁地按呼叫鈴，要求和醫師、護士對話，訴求各種檢查和用藥;頻繁地打電話給家里人，確定家里人的狀態。

1.3.4.2抑郁? 患者存在持續性消極、悲觀的抑郁情緒，主要與其接受到大量的負性信息有關。患者文化程度較高，在入院前及入院早期，患者頻繁使用手機登錄網絡搜索新冠肺炎相關信息，獲取的信息以不良信息為主。筆者團隊在和患者交流的過程中發現患者對新冠肺炎的描述多帶有恐怖的元素，如“它是一個未知的病毒”“我們還沒辦法治療它”“沒有特效藥”等，諸如此類的負性思維填滿了患者的思考空間，從而導致患者對疾病的預后、住院治療的效果等存在不良的預測和判斷。按患者本人的描述，其前期的住院生活存在持續性的恐懼、無助。此外，特殊時期的單間隔離病房也加重了患者的抑郁情緒。患者自述“在冷冰冰的負壓病房里，沒有人陪，進出的都是穿著厚厚防護服、看不見臉蛋的陌生人，感覺很凄涼、很無助”，與此同時，患者對于作為子女而不能床邊照顧自己生病的父親而感到愧疚，由此產生的無用感也加重了患者抑郁的情緒。

1.3.4.3失眠? 在焦慮和抑郁的情緒背景下，在加上隔離房的單調生活，因日間無聊而臥床小憩時間較長，綜合導致患者夜間存在嚴重失眠的情況，表現為入睡困難、夜間易醒、多夢，夜間睡眠總時間減少。失眠加重了患者的焦慮情緒，也成為患者住院早期的核心主訴。

1.3.4.4憤怒? 患者存在憤怒情緒，主要因為存在認知的偏差。患者認為自己在隔離酒店時，已經確信自己感染病毒，但醫師沒有直接讓她住院治療，而是等到她有癥狀才住院，嚴重耽誤了其治療時間，對于衛生部門的早期處理方法存在不滿，帶有一定憤怒的情緒。此外，其還埋怨醫護在負壓病房逗留的時間太短，抱怨醫患溝通交流時間太短，認為醫師不夠關心患者，不能滿足患者的需要。

1.3.4.5偽裝的攻擊行為? 患者存在“偽裝的攻擊行為”，表現為頻繁按鈴呼叫醫護，并要求醫護穿著防護服進入隔離房臨床診查病情。在入院早期，醫護反復多次進入隔離房診查患者病情時，發現患者并沒有嚴重的癥狀和體征，其癥狀的嚴重程度與其主訴嚴重不符，經臨床問診、體查及給予積極關注以后癥狀可部分緩解。其“偽裝的攻擊行為”背后存在典型的心理-社會學因素。當醫護人員嘗試與她討論這種“頻繁呼叫”的原因，建議其減少頻繁呼叫行為時，患者則出現憤怒的言語性的攻擊行為。其憤怒的言語內容主要表達了對醫護質量的不滿意。此外，患者的“偽裝的攻擊行為”還包括訴求多，如對住隔離房的環境、配置、飯菜以及醫護巡視查房的頻次等均有諸多要求。

1.4住院期間高頻綜合心理干預策略（2月11～18日）

根據精神科會診收集到的病史材料和疾病信息，筆者團隊予制訂為期1周的短程高頻綜合心理干預方案，具體內容如下。

1.4.1建立治療同盟，動態主動式進行新冠肺炎相關信息健康宣教

在新冠肺炎病毒高傳染性的背景下，三級防護是醫護開展診療的前提條件。但這個“條件”同時也限制了醫患間高質量溝通的開展。改善醫患關系，促進治療的良性發展，首先需要突破這層障礙。心理治療最重要的啟動環節就是重新建立良好的治療聯盟，讓患者感受到醫護是專業的，也是全心全意為她著想。通過動態的模式主動為患者進行新冠肺炎相關信息的健康宣教，讓患者對新冠肺炎有一定程度的把握，緩解其焦慮情緒;同時，也幫助患者屏蔽大量的不良信息，取得患者的信任，重塑患者治療疾病的信心。

1.4.2矯正認知，恢復良性循環

患者的不良情緒狀態多因其不了解醫療設置和政策條件而出現的邏輯推理性的認知偏誤所致，矯正患者的認知非常重要。醫生通過具體化、大量呈現事實，擺依據，讓患者充分知悉實際情況，幫助患者建立積極配合治療的觀念，看到疾病治療及預后的積極方面，引導期待和良性認知循環。

1.4.3幫助患者區分癥狀，分別治療

患者處于更年期的特殊生理階段，原本就存在煩躁、胸悶、潮熱盜汗等癥狀，與新冠肺炎的部分癥狀類似，需要甄別對待。新冠肺炎疫情具有突發性、病源不確定性、傳播快速性、治療復雜性、健康及生命威脅性以及人際關系破壞性等特點[2]，容易使個體變得混亂，出現焦慮、抑郁、失眠等心理健康問題。因此，區分更年期癥狀和疫情引起的情緒反應有利于逐個擊破，打破兩者相互負性影響的局面。筆者團隊與患者共同討論，幫助患者從癥狀的發生時間、特點、轉歸因素等方面進行梳理，厘清兩組癥狀的區別和異同，同時教授患者對抗部分情緒癥狀的方法，如通過腹式呼吸訓練，自主調控呼吸以達成緩解焦慮的目標;通過隔離病房的睡眠管理來改善夜間失眠情況等。

1.4.4借助科技手段，提供高頻多維度支持性心理干預

患者在疫情背景下持續性感到恐慌和無助，支持性心理干預是整個綜合心理干預策略中最核心的干預手段。心理治療師借助內線電話，與患者達成每日2次，每次不少于30 min的預約制電話訪談，實現高頻支持性心理干預;同時借助微信平臺，成立醫護、患者、家屬的動態交流群，緩解患者對家庭成員病情的擔憂，充分利用家庭支持系統的良性作用。

1.4.5引入中醫傳統療法，轉化攻擊力為自我療愈

邀請中醫會診，參考中醫穴位推拿學[3]治療肺系疾病及更年期調理的主要穴位，選取上肢“內關”“列缺”“合谷”，下肢“足三里”“三陰交”“太沖”等穴位，教授患者揉按上述穴位，頻率和力度以患者能接受的程度為宜。在首次治療師與患者一同操作后，患者自覺呼吸平順，胸悶減輕，感受良好，故建議患者將此穴位按摩方法當作日常輔助治療，讓患者真正參與到治療中，實現自我療愈。

2討論

新冠肺炎傳染性強，受影響人群范圍廣（均為易感人群），持續時間長，封城、停工、停產、停學等舉措產生的不良社會環境因素使得個體面臨較大的精神心理負擔，甚至出現沖動行為，導致個體社會功能紊亂[4-5]。Caplan[6]的研究顯示，當應激事件發生使個體感到難以應付時，人類的內在心理平衡被打破，容易陷入混亂的狀態，繼而出現無所適從甚至思維和行為紊亂，就會進入心理危機狀態。既往突發嚴重傳染病疫情如非典型肺炎（SARS）及中東呼吸綜合征（MERS）的相關研究顯示，疫情爆發早期，人們容易出現抑郁、焦慮、驚恐發作、精神運動性興奮、精神病性癥狀、譫妄、甚至自殺等癥狀。精神心理問題可導致機體免疫力降低，甚至加重肺炎病情，形成不良循環[7-9]。國內學者馮正直等[10]對本次新冠肺炎疫情下公眾的心理健康狀態進行調查，其中焦慮的檢出率為97.75%，抑郁的檢出率為97.75%，失眠為69.25%，創傷后應激障礙檢出率為4.75%。錢俊等[11]的研究顯示，新冠肺炎患者的情緒變化會影響軀體疾病的治療和預后，也可能會讓患者出現與疾病癥狀不相符的軀體表現，提示新冠肺炎疫情下的心理健康問題是與新冠肺炎共生并相互影響的一個急需妥善處理的問題。

既往的新發傳染病疫情的流行病學研究顯示，人群在疫情下容易出現心理健康問題，存在一定的易感因子，如SARS流行期間，女性的焦慮程度要遠高于男性[12];甲型流感H1N1（influenza A）流行期間，女性心理出現異常的比例也高于男性[13]。王英雯等[14]對本次新冠肺炎流行期間的焦慮抑郁水平進行調查，亦發現女性較男性更容易發生焦慮情緒[14];Wang等[15]在新冠疫情早期的調查中報告了教育狀態與抑郁等情緒障礙間成顯著正相關[15];馮正直等[10]的研究也發現，新冠肺炎疫情下，大學本科以上學歷更容易發生嚴重心理健康問題。本文的研究對象是1名53歲女性，文化程度較高，事業單位退休人員，具備上述出現情緒異常的易感性因子。除此之外，該患者1個顯著的特點，即其正處于圍絕經期前后。根據其自訴，在罹患新冠肺炎之前，其已經存在更年期綜合征的表現[16]，包括自主神經功能紊亂（面部潮紅、自汗盜汗、煩躁、胸悶心悸）、敏感易怒、容易擔憂、心情差、夜間睡眠欠佳等表現，以情緒狀態不穩定為顯著特點;而罹患新冠肺炎使患者的焦慮、抑郁情緒不斷升級，甚至出現了驚恐發作的表現。其擔憂、恐懼的情緒似乎使其對新冠肺炎的軀體癥狀變得更加敏感，并有主觀夸大癥狀的嫌疑（經過心理疏導，癥狀可相對緩解）。為遏制新冠疫情擴散而采取的強制隔離及自我隔離等措施也可能使個體感到被孤立、被歧視而出現無助、憤怒等不良情緒，加重患者焦慮、抑郁狀態，并嚴重影響患者的夜間睡眠質量，伴有訴求多、言語攻擊醫務人員的行為。因此，在為患者制訂治療方案時，注重考慮患者更年期的生理和心理特點，并且認為執行綜合心理干預會對患者新冠肺炎病情的轉歸有良性的影響。值得一提的是，除了心理治療專業的設置外，人文關懷是貫穿整個治療。患者文化程度較高，具有較好的邏輯思考能力，由于疾病的原因，有較強的高情感表達，同時對環境中的人文因素較為敏感。足夠好的人文關懷拉近了醫患之間的距離，促成醫患治療同盟的建立，是治療有序、高效推進的一個重要基礎。此外，筆者的團隊注重身心同治，患者的更年期綜合征表現出一些軀體癥狀，在新冠肺炎發病期間，很難甄別這些癥狀是肺炎的伴隨癥狀，還是心理因素導致的軀體化癥狀。因此，筆者團隊在關注患者的心理問題時，也積極幫助患者尋找適合患者的生理問題解決策略，最后選擇中醫傳統療法，并通過和患者一起嘗試，取得了較滿意的治療效果。根據本案例住院全程的觀察，在綜合心理干預介入后，患者情緒狀態、睡眠質量確實有較明顯的改善，新冠肺炎病情的治療進展也更順利。本案例提示，特殊人群（如更年期女性）因其特殊的生理、心理基礎，在應對突發公共衛生事件時，更容易出現心理健康問題，需要盡早介入綜合心理干預，心身同治，才能更好地幫助到患者。

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（收稿日期：2020-06-15? 本文編輯：祁海文）