中山地區70例兒童化膿性腦膜炎病原學及臨床特征分析

黃軍 劉祥玉 童輝純

【摘要】?目的?探討中山地區兒童腦脊液分離培養的不同病原體構成和臨床特征，為臨床對兒童化膿性腦膜炎（purulent meningitis，PM）的診治提供依據。方法?選取2014年至2020年南方醫科大學附屬中山市博愛醫院住院的確診為化膿性腦膜炎且腦脊液培養陽性的70例患兒為研究對象，病原體培養和鑒定按照《全國臨床檢驗操作規程》進行，分析患兒一般資料、腦脊液和血液實驗室檢查結果及臨床轉歸情況。結果?70例患兒檢出70株病原菌，以革蘭氏陽性球菌為主（52/70，74.3%），凝固酶陰性葡萄球菌最為多見（19/70，27.1%）;革蘭氏陰性桿菌18株（18/70，25.7%），主要為大腸埃希菌（9/70，12.9%）。75.7%的菌株分離均來自1歲以內的患兒。新生兒組和嬰兒組分離的主要病原菌均是凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌;兒童組分離的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎鏈球菌?；撔阅X膜炎外周血CRP、PCT以及腦脊液蛋白、白細胞計數異常的比例分別為92.9%、70.0%、87.1%、78.6%。其中，肺炎鏈球菌腦脊液培養陽性患兒的外周血CRP水平中位數為149.59（50.69～194.26）mg/L，腦脊液蛋白水平中位數為2613.00（1420.00～3075.00）mg/L，兩者均明顯高于其他病原菌感染組外周血CRP水平[39.27（5.50～100.17）mg/L]和腦脊液蛋白水平[1113.00（606.50～1783.00）mg/L]。共有29例患兒出現并發癥（29/70，41.4%），并發癥總頻數為46例次。腦室擴張（15例）最為常見，其次為腦積水（11例）和硬膜下積液（10例）。出現并發癥的病例主要集中在凝固酶陰性葡萄球菌（7例）、無乳鏈球菌（7例）、肺炎鏈球菌（6例）腦脊液培養陽性患兒，最容易出現并發癥的是無乳鏈球菌（7/7，100%）和肺炎鏈球菌（6/10，60%）感染?；純悍e極治療后達到治愈標準有31例，好轉22例，未愈16例，死亡1例，總有效率為75.7%。結論?兒童化膿性腦膜炎主要發生在1歲以內的患兒，致病菌以凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和大腸埃希菌為主。各病原菌感染的實驗室檢查及并發癥特點不同，肺炎鏈球菌感染的患兒外周血CRP和腦脊液蛋白較高，無乳鏈球菌和肺炎鏈球菌感染發生并發癥的概率較大，應及早診斷，及時使用抗菌藥物治療，避免出現嚴重的并發癥。

【關鍵詞】?兒童;化膿性腦膜炎;病原學;預后

中圖分類號：R683.2?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.009

【Abstract】?Objective?To investigate the components and clinical characteristics of different pathogens and isolated and cultured from cerebrospinal fluid （CSF），so as to provide basis for clinical diagnosis and treatment of purulent meningitis （PM）.Methods?70 cases of children hospitalized in Boai Hospital of Zhongshan Affiliated to Southern Medical University and diagnosed with PM，and whose CSF cultures were positive from 2014 to 2020 were selected as research objects.The pathogen culture and identification were carried out in accordance with the National Clinical Laboratory Operation Rules.And then，general information，CSF，blood laboratory results and clinical outcome were analyzed.Results?70 strains of pathogenic bacteria were detected in 70 children.Gram positive cocci （52/70，74.3%） were the main pathogens，and coagulase negative Staphylococcus was the most common （19/70，27.1%）.There were 18 cases of gram-negative bacilli （18/70，25.7%），which was mainly Escherichia coli （9/70，12.9%）.75.7% of the strains were isolated from children under 1 year old.The main pathogens isolated from neonatal group and infant group were coagulase negative Staphylococcus and Escherichia coli，while those from children group were mainly coagulase negative Staphylococcus and Streptococcus pneumonia.The abnormal rates of CRP，PCT，CSF protein and white blood cell count were 92.9%，70.0%，87.1% and 78.6%，respectively.The median levels of CRP in peripheral blood and cerebrospinal fluid were 149.59 （50.69-194.26） mg/L and 2613.00 （1420.00-3075.00） mg/L in CSF culture positive children with Streptococcus pneumoniae，both of which were significantly higher than those in other pathogenic bacteria infection groups [39.27 （5.50-100.17） mg/L]and cerebrospinal fluid protein levels [1113.00 （606.50-1783.00） mg/L].Complications occurred in 29 cases （29/70，41.4%），and the complication frequency was 46 times，with ventricular dilatation （15 cases） being the most common，followed by hydrocephalus （11 cases） and subdural effusion （10 cases）.Complications mainly occurred in CNS （7 cases），Streptococcus agalactiae （7 cases），and Streptococcus pneumonia （6 cases），and complications were the most commonly seen in Streptococcus agalactiae （7/7，100%） and Streptococcus pneumonia （6/10，60%）infection.After active treatment，31 cases reached to cure standard，22 cases improved，16 cases did not recover，and 1 cases died，and total effective rate was 75.7%.Conclusion?Purulent meningitis mainly occurs in children under 1 year old，and the pathogens are mainly CNS，Streptococcus pneumonia and Escherichia coli.Laboratory examination and complication characteristics of various pathogen infection are different.Blood CRP and CSF protein are high in children infected with Streptococcus pneumonia，and complications caused by Streptococcus agalactiae and Streptococcus pneumonia infection are more likely to occur.Therefore，early diagnosis and timely use of antibiotics for treatment should be made to avoid serious complications.

【Key words】?children;PM;etiology;prognosis

化膿性腦膜炎（purulent meningitis，PM）是由各種細菌感染引起的腦膜、蛛網膜下腔和腦血管急性炎癥[1]，是一種嚴重的感染性疾病。PM臨床主要表現為發熱、頭痛、腦膜炎、腦性腦膜炎和大腦功能障礙，具有較高的病死率[2]。全世界每年約有120萬例的新發病例，6個月以下的嬰幼兒是該病的好發人群?？蓪е?0%～20%幸存患兒出現永久性的神經系統后遺癥，包括行為問題、學習困難，認知、運動、聽力、視力障礙和腦積水等[3]。盡管抗菌藥物和疫苗不斷的發展，但其高發病率和高致死率仍威脅著兒童健康。因為不同地區、不同疾病類型或者不同年齡人群PM的發病率和病死率不同，預后也有差別[4～5]。因此了解本地區不同病原體和人群的發病特點對于疾病的治療至關重要。兒童患者由于免疫系統發育尚未完善，血腦屏障抵御外來病原體的能力較弱，而且腦膜炎的典型癥狀不容易觀察到，因此需要更多的研究資料為兒童PM的臨床治療提供線索。本研究通過回顧性分析中山地區2014年至2020年期間70例PM患兒中分離培養出的70株病原菌結果，探討中山地區兒童PM不同病原體的分布、腦脊液（CSF）和血液實驗室檢查以及疾病預后特點，為本地區兒童PM的防治提供更多的依據和策略。

1?資料與方法

1.1?臨床資料

選取2014年到2020年期間在我院住院診斷為PM且腦脊液培養病原學陽性的兒童患者70例。男39例，女31例，年齡介于1天到11歲之間。依據兒童生長發育的特點，分為0～28 d組（新生兒組）、～1歲組（嬰兒組）和 >1歲組（兒童組）。其中新生兒組23例，嬰兒組30例，兒童組17例。本研究有11例臨床懷疑為污染菌株并剔除的病例，包括凝固酶陰性葡萄球菌7例，克氏微球菌、枯草芽孢桿菌、內氏放線菌、肺炎鏈球菌各1例。

1.2?病例納入和排除標準

①年齡0～14歲;②臨床表現符合兒童PM診斷標準[6]，即有發熱、嘔吐、嗜睡及精神改變等表現;③CSF常規、生化檢查符合PM改變;④CSF培養或者CSF細菌革蘭染色檢出病原菌。排除標準：①排除結核分枝桿菌和真菌引起的腦膜炎;②排除病原檢測為陽性，但病情不符合《諸福棠實用兒科學》中PM診斷標準[6]，不具有臨床意義的懷疑污染的菌株。

1.3?血液和腦脊液標本微生物檢查

所有入選的患兒在使用抗生素治療前抽取0.5～1 mL腦脊液或者3～5 mL靜脈血注入兒童血液培養瓶并立刻常溫送檢。采用美國BacT/alert3D血培養儀、VITEK32細菌鑒定儀對送檢的微生物標本進行培養和鑒定。培養和鑒定流程嚴格按照實驗室標準操作規程進行，每個標本至少培養5天才報告結果。

1.4?血液和腦脊液標本實驗室檢查

對送檢的血清進行CRP和降鈣素原（PCT）檢測，腦脊液標本進行腦脊液蛋白和白細胞計數檢查。血清CRP和腦脊液蛋白檢測使用貝克曼AU5800全自動生化分析儀，血清PCT檢測采用法國梅里埃VIDAS全自動熒光酶免疫分析儀，腦脊液白細胞數量使用牛鮑計數板進行人工計數。

1.5?療效判定指標

用抗生素足療程治療且2次腦脊液檢查正常，體溫穩定且無陽性體征為臨床治愈;經過治療體溫穩定且沒有陽性體征，但是腦脊液白細胞>10×106/L為臨床好轉;否則為未愈。治療總有效率=治愈率+好轉率。

1.6?統計學方法

本研究中各項數據采用SPSS 20.0軟件進行分析。計量資料不服從正態分布，采用中位數（四分位間距）M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗，率的比較采用卡方檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2?結果

2.1?不同年齡段患兒腦脊液陽性病原學分析

檢出的病原菌共70株，以革蘭氏陽性球菌為主，共52株（52/70，74.3%），其中凝固酶陰性葡萄球菌最為多見，19株（19/70，27.1%），其次為肺炎鏈球菌10株（10/70，14.3%）。革蘭氏陰性桿菌18株（18/70，25.7%），最常見的為大腸埃希菌9株（9/70，12.9%），其次為腦膜炎敗血黃桿菌（3/70，4.3%）。75.7%的菌株分離來自1歲以內的患兒。各年齡段中，新生兒組和嬰兒組分離的主要病原菌均是凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌，兒童組分離的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎鏈球菌，肺炎鏈球菌和藤黃微球菌在兒童組中陽性率較其他組別高，組間差異有統計學意義（P<0.05或0.001）。大腸埃希菌和無乳鏈球菌主要分布在新生兒組和嬰兒組。見表1。

2.2?血液和腦脊液實驗室檢查結果分析

PM患兒外周血CRP、PCT以及腦脊液蛋白、白細胞計數均高于正常值范圍，各項目異常的例數占總數的比例分別為92.9%、70.0%、87.1%、78.6%。其中，肺炎鏈球菌腦脊液培養陽性患兒的外周血CRP水平中位數為149.59（50.69～194.26）mg/L，腦脊液蛋白水平中位數為2613.00（1420.00～3075.00）mg/L，兩者均明顯高于其他病原菌感染組外周血CRP水平[39.27（5.50～100.17）mg/L]和腦脊液蛋白水平[1113.00（606.50～1783.00）mg/L]。所有病原體的培養時長中位數為0.65（0.39～0.97）d。其中，凝固酶陰性葡萄球菌培養時長中位數為0.89（0.77～1.06）d、肺炎鏈球菌為0.26（0.17～0.63）d、大腸埃希菌為0.49（0.26～0.56）d、無乳鏈球菌為0.35（0.32～0.60）d、藤黃微球菌為2.05（0.76～3.00）d，肺炎鏈球菌和無乳鏈球菌的培養時長較短，而藤黃微球菌培養時長較長。血液和腦脊液實驗室檢查結果見表2。

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（收稿日期：2020-05-31?修回日期：2020-07-30）

（編輯：潘明志）