袋鼠式護理聯合穴位按摩在防治早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的可行性研究

李正中 林梅 黃芝蓉 馬妮妮 李玉娟 梁崔 陸華湘 黃柳鳳

【摘要】?目的?探討袋鼠式護理（KMC）聯合穴位按摩對防治早產兒胃腸外營養（PN）相關性膽汁淤積（PNAC）的影響。方法?根據納入標準，選取2018年7月至2019年8月新生兒監護病房（NICU）住院治療的早產兒120例，按入院順序進行編號，采用隨機數字表進行分組，對照組和觀察組各60例。兩組均按照我國新生兒重癥監護室早產兒營養指南給予PN支持療法及抗感染等對癥治療。對照組給予常規護理，觀察組在對照組基礎上給予袋鼠式護理及穴位按摩，記錄并比較兩組早產兒入院時，入院后第5天、第10天、第15天的肝功能指標[血清DBIL、TBIL、總膽汁酸（TBA）、ALT、AST]、靜脈營養持續時間、恢復到出生體重的天數、平均體重增長速度、新生兒神經行為評分（糾正胎齡至40周）以及患兒母親的焦慮、抑郁程度。結果?入院時兩組早產兒一般資料及各項生化指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;動態監測生化指標，觀察組血清DBIL、TBIL、ALT、AST均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;此外，觀察組PN的持續時間、恢復至出生體重的時間以及平均體重增長速度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論?袋鼠式護理聯合穴位按摩的方法在預防和減少早產兒PNAC的發生、提高早產兒胃腸道的功能、促進其生長發育等方面具有積極作用。

【關鍵詞】?早產兒;袋鼠式護理;穴位按摩;胃腸外營養;膽汁淤積

中圖分類號：R722.6?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.008

【Abstract】?Objective?To explore the influence of kangaroo mother care （KMC） combined with acupoint massage on prevention and treatment of premature infants with parenteral nutrition associated cholestasis （PNAC）.Methods?120 premature infants hospitalized in neonatal intensive care unit （NICU） from July 2018 to August 2019 were selected according to inclusion criteria.They were numbered according to the order of admission and divided into control group and observation group according to random number table，with 60 cases in each group.Both groups were given PN support therapy and anti-infection symptomatic treatment according to the nutritional guidelines of premature infants in NICU.In addition，the control group were given routine nursing，and the observation group were given KMC combined with acupoint massage on the basis of the control group.The liver function indexes （serum DBIL，TBIL，TBA，ALT，AST） on admission，5 days，10 days and 15 days after admission as well as duration of intravenous nutrition，days of recovery to birth weight，average rate of weight gain，neonatal behavioral neurological assessment （corrected gestational age was 40 weeks） and the degree of anxiety and depression of the mother were recorded and compared between the two groups.Results?At the time of admission，there was no statistically significant difference in general data and biochemical indexes between the two groups （P>0.05）.Dynamic monitoring of biochemical indicators showed that serum DBIL，TBIL，TBA，ALT and AST of the observation group were lower than those of the control group，difference was statistically significant （P<0.05）.Moreover，the observation group gained an advantage over the control group in the duration of PN，time of recovery to birth weight and average rate of weight gain，difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion?KMC combined with acupoint massage has a positive effect on preventing and reducing the occurrence of premature infants with PNAC，improving the function of gastrointestinal tract and promoting the growth and development of them.

【Key words】?premature infant;KMC;acupoint massage;PN;cholestasis

早產兒（premature infants）是指胎齡在37足周以前出生的活產嬰兒，亦稱“未成熟兒”。有數據表明，全球每年約有250萬新生兒死亡，其中2/3屬于早產兒[1]。及時且足夠的熱量、各類營養素對于降低早產兒死亡率，促進患兒各系統的正常發育具有非常重要的意義。胃腸外營養（parenteral nutrition，PN）自20世紀80年代在我國開始應用于新生兒群體以來，已然成為各地區新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）滿足早產兒必要營養需求的重要治療措施之一[2]。與此同時，長時間應用PN也帶來一系列的并發癥，如感染、機械性損傷等。有研究表明，胃腸外營養相關性膽汁淤積（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）在早產兒群體的發病率為7.4%～84%，嚴重者可最終發展為肝病并導致患兒死亡[3～4]。因其較高的發病率和較大的危害性，PNAC受到廣泛的關注，如何預防、減少該病的發生也成為臨床亟需克服的一大難題。袋鼠式護理（kangaroo mother care，KMC）因產婦于胸前懷抱早產兒的姿勢與袋鼠相似而得名。其主要目的是通過母親（或父親）的懷抱給予患兒溫度和皮膚接觸，從而使患兒獲得舒適感、促進患兒健康[5]?，F有研究發現，KMC聯合皮膚撫觸對高膽紅素血癥患兒的治療、康復具有積極的影響[6]。早產兒PNAC在中醫歸因于肝失疏泄、胃脾兩虛所致。而穴位按摩可通過對體表特定位置的手法刺激以達到調節機理、治愈疾病的目的。為進一步降低PNAC的發生率，開展更有效的護理措施，本研究探討袋鼠式護理聯合穴位按摩在防治早產兒PNAC的可行性，現匯報如下。

1?對象與方法

1.1?研究對象?納入標準：①胎齡28～36周，出生體重1000～1499 g;②出生后24 h內入院且PN持續時間≥14天;③家屬知情同意且自愿參與本次研究。排除標準：①患有先天性傳染性疾病、心臟病及胃腸、膽道畸形者;②對干預措施不耐受者;③治療中途放棄治療或病情危急者。

1.2?PNAC的診斷標準[7]

PN應用時間≥14 d，結合膽紅素在25.6 mol/L以上;伴有黃染持續加重、肝脾腫大且排除其他因素者。

1.3?研究方法

1.3.1?對照組

給予常規護理：將患兒置于暖箱保暖，保持安靜與清潔的病區環境;按時進行皮膚、口腔及會陰部的清理;定期消毒暖箱及患兒包被，防止早產兒院內感染;醫護人員嚴格遵循無菌原則進行各項操作。按照我國《新生兒重癥監護室早產兒營養指南》[8]給予PN營養支持及抗感染等對癥治療措施。PN支持療法輸注液體（水溶性及脂溶性維生素、葡萄糖注射液、小兒復方氨基酸、各種電解質及脂肪乳）在無菌環境下根據患兒體重、血清電解質含量、每日出入量精確配置;遵醫囑準確調節泵入速度。

1.3.2?觀察組

在對照組常規護理、PN治療的基礎上，對病情穩定且評估結果良好的患兒每日進行KMC、穴位按摩。

1.3.2.1?開展KMC的評估標準[9]

①心功能：安靜狀態下患兒心率、心律平穩;心率下降至85～100次/min能在短時間內恢復，且每小時發生<3次。②呼吸及SaO2：無呼吸暫停的發生或發生呼吸暫停≤3次/h;無給氧措施的患兒SaO2≥88%;給氧狀態下的患兒SaO2≥85%。③體溫：患兒體溫正常且平穩。④管道狀況：PICC或UVC固定良好且管道通暢。⑤給氧情況：無給氧支持的患兒;經鼻持續氣道正壓通氣（NCPAP）呼吸支持、經鼻給氧的患兒氧濃度<50%。⑥感染：患兒未發生感染或在抗生素治療下病情穩定。⑦父母：父母身體狀況良好，無發熱、咳嗽等感染指征;接受過KMC的相關培訓，了解注意事項;患兒母親能保持坐姿至少60 min。

1.3.2.2?KMC的具體實施

①由?？谱o士對患兒母親進行手消毒及相關知識的指導，并協助準備用物。②周圍環境清潔、安靜，在隱蔽房間進行以保護隱私。③調節室溫26～28℃，濕度55%～56%。④床頭升高50°～60°，患兒母親向后傾斜倚靠取舒適體位，衣著寬松并適當暴露胸腹部。⑤將患兒全裸置于母親胸前，呈直立或60°角趴于胸前?；純盒馗共俊⑺闹巴尾康却蟛糠制つw與母親相互接觸;患兒頭部平齊乳房，臉偏向一側以防止呼吸不暢[10]。⑥母親兩只手分別固定患兒的頸背、臀部，適當進行語言呼喚和肢體蹭觸。⑦每日KMC時間≥1 h，在此過程中做好患兒的監測工作。

1.3.2.3?穴位按摩的實施[11]

①按摩時間定于患兒進食1 h后，每次按摩15 min。②患兒取仰臥位，操作者嚴格手衛生消毒。③采用按摩推法，依次對脾經（拇指橈側緣從指尖至指根）、肝經（食指螺紋面）進行按摩;左右各推100次，頻率為60次/min。④根據手指同身寸法，依次對外勞宮穴（手背中指和環指掌骨中間）、二馬穴（手背環指與小指掌指關節后凹陷處）、足三里穴（小腿外側犢鼻下3寸）進行按揉，每個穴位各按揉100次，頻率為60次/min。

1.4?評價指標

①生長指標：記錄兩組早產兒PN的應用時間、恢復到出生體重的天數、平均體重增長速度。②患兒母親的焦慮、憂郁程度（胎齡糾正至40周）：選用《Zung自評焦慮抑郁量表》[12]對兩組患兒母親分別進行評估，以探究組別因素對其焦慮抑郁程度的影響。該量表分別由抑郁自評量表（SDS）以及焦慮自評量表（SAS）組成。量表各有條目20個，總分為80分，根據標準分（標準分=總分/80×100）由高至低分為四個等級，得分越高表明焦慮抑郁情況越為嚴重。此量表經證實具有良好的信度和效度。③行為神經的測定（胎齡糾正至40周）：采用我國學者鮑秀蘭所編寫的NBNA檢查方法，以了解新生兒的腦部損傷、神經發育和預后情況[13]。該方法共有20個檢查項目，每個項目根據不同的反應分為0、1、2三個等級;總分為40分，得分越高表明神經系統功能越良好。臨床設定<35分考慮神經發育異常[14]。④動態監測并記錄患兒入院后第0天、第5天、第10天以及第15天的肝功能指標[血清DBIL、TBIL、總膽汁酸（TBA）、ALT、AST]，對兩組的肝功能指標以及各時間段新增的PNAC的發生例數進行對比分析。

1.5?統計學方法

使用SPSS 20.0統計軟件錄入數據并建立數據庫。運用均數±標準差（±s）對早產兒出生體重、胎齡等各項指標狀況進行描述性分析;運用t檢驗、χ2檢驗方法分別對計量及計數資料進行檢驗;通過重復資料的方差分析，檢驗分組因素對各項肝功能指標的影響，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2?結果

2.1?兩組患兒入院時一般資料的比較

入院時兩組患兒的性別、生產方式、出生體重及胎齡均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2?兩組患兒各項臨床指標的比較

觀察組早產兒在 PN持續時間、恢復到出生體重的天數、平均體重增長速度、NBNA評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3?兩組患兒母親焦慮、抑郁情況的比較

觀察組早產兒母親焦慮、抑郁情緒評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4?兩組患兒動態肝功能檢測結果及組別對其的影響

觀察組患兒DBIL、TBIL、ALT、AST指標明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;此外，經重復資料的方差分析可知，分組因素對DBIL、TBIL、TBA、ALT、AST有影響（P<0.05）。見表4、表5。

2.5?兩組患兒PNAC的發病情況

觀察組 PNAC發生率雖低于對照組，但兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

3?討論

3.1?KMC聯合穴位按摩對防治PNAC的效果

PNAC的首次提出可追溯至20世紀70年代，有國外學者報道其在早產兒群體的發病率為12.7%～14.8%;而我國對該疾病的最新研究表明，我國早產兒PNAC的發病率為4.93%[15～16]。本次研究結果與我國PNAC的發病率相比較，對照組發病率高于全國平均水平，為11.67%。分析二者的差異，有以下幾方面原因：當前PNAC的診斷標準尚未完全統一;避免PNAC發生的危險因素措施不完全相同。根據表2結果顯示，觀察組早產兒PN持續時間、平均體重增長速度均優于對照組，說明KMC聯合穴位按摩的護理措施是影響早產兒胃腸道功能的重要因素。PNAC的具體病因與機制仍不明確，認為其發病與長期的胃腸外營養、早產兒各器官特別是胃腸道及肝臟發育不成熟有關[17]。臨床多表現為患兒肌膚的黃染、肝脾的腫大、直接膽紅素的異常。因此，早產兒胃腸道功能成熟越早，合并發生PNAC等相關疾病的發生率越小。已有研究表明，KMC可較早完成早產兒的開奶，有效提升首次母乳喂養的成功率;通過肌膚的接觸刺激，促進多種激素的分泌以提升食欲、加快胃腸道的蠕動與胎糞排出，從而降低膽紅素，保證早產兒體重的穩定增長[18～19];而穴位按摩聯合撫觸可通過穴位的刺激，使覓食反射增強，奶量增加，促進早產兒胃腸道功能的活動[20]。因此，本研究證實了KMC聯合穴位按摩對防治PNAC、促進早產兒胃腸道功能的恢復與建立具有更加明顯的積極作用，KMC聯合穴位按摩的護理措施在防治PNAC方面具有重要的臨床價值。此次研究觀察組的發病率低于對照組及全國平均水平，但與對照組的差異無統計學意義。分析其原因，有以下幾個方面：本研究觀察時間較短，所納入的樣本量有限;此外，李艷華等[21]報道診斷早產兒PNAC的時間為（5±2）周。本研究受時間、人力資源的限制，對患兒的干預及觀察、監測僅持續到入院第2周，存在避開PNAC高發期，對后期可能發生該疾病的患兒未記錄的可能。

3.2?KMC與穴位按摩對早產兒神經系統發育產生積極影響

隨著胎兒的發育，子宮壁受壓，宮內的胎兒會通過皮膚、羊水的接觸感受到持續的刺激。而早產會干擾自主神經的發育，降低患兒的應激反應能力;早產兒在治療期間暴露在機械通氣、其他侵入性操作、噪聲等不良應激源環境下，其大腦局部結構和功能會發生改變，導致異常的行動行為?；純耗赣H在進行袋鼠式護理的過程中，通過撫觸能有效刺激新生兒皮膚，傳導至中樞神經系統后，可明顯加速新生兒腦神經細胞發育;而穴位按摩則是觸覺刺激更為系統化的應用，是在皮膚接觸的基礎上，增加了對患兒皮膚的摩擦，肢體的伸展、壓縮和被動運動，結合特定手法刺激體表腧穴，激發作用于下丘腦-垂體的經絡，使得機體在反饋機制的調節下達到安神鎮靜的作用。對于早產兒，KMC和按摩所給予的皮膚接觸可以為其提供子宮內發育時常受到的觸覺刺激，替代性滿足最佳神經發育的需求，從而促進神經行為發育，減少發育遲緩。

3.3?KMC能有效緩解母親的焦慮憂郁情緒

早產兒母親在患兒出生后多伴有對孩子的內疚以及治療效果的擔憂、緊張感，住院治療期間所造成的分離更是加重了產婦的焦慮、抑郁感。KMC可滿足產婦“做母親”的感覺，增強母嬰的情感依賴[22]，明顯緩解產婦的焦慮，提高母親滿意度。此外，母親與患兒的接觸，可促進催產素的分泌，從而增加母乳量;而患兒母乳攝入量的增加也促進了乳汁分泌，形成了良性循環。早產兒體重增長速度加快，各系統得到較快發育，在縮短住院時長和減輕家庭負擔的同時，也使母親在喂養、照顧的過程中獲得滿足感。

綜上，KMC聯合穴位按摩的干預措施，能更加有效地縮短早產兒PN的應用時間，從而進一步防治PNAC的發生。同時還促進了患兒胃腸道、神經系統功能的發育，提升未來生活質量;緩解患兒母親的焦慮抑郁感，維持母嬰關系和睦，具有重要的臨床治療價值和社會意義。下一步研究還需擴大樣本量，延長觀察時限，進一步探討該護理方法對患兒出院后遠期預后的影響。

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（收稿日期：2019-10-15?修回日期：2020-06-16）

（編輯：潘明志）