運動聯合穴位按摩治療糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥的效果

孫海鳳+陳宇嵐+侯霄雷

摘 要 目的：探討運動聯合穴位按摩治療社區糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥患者的效果。方法：選擇伴有下肢動脈硬化閉塞癥的糖尿病患者150例，隨機分為社區管理組和運動干預組各75例。社區管理組進行常規糖尿病管理，運動干預組在社區管理基礎上進行運動聯合穴位按摩干預。分別比較兩組在干預前和干預9、18個月后的跛行距離、動脈硬化指數（AI）、踝肱指數（ABI）、血管多普勒超聲表現。結果：干預9個月時，運動干預組患者的跛行距離大于干預前和社區管理組（P<0.05）；AI小于干預前（4.82±1.61比5.28±1.30，P<0.05）。干預18個月時，運動干預組患者的跛行距離為（697±199）m，ABI為0.87±0.19，均大于社區管理組的（635±241）m和0.78±0.22（P<0.05）；AI、腘動脈內膜中層厚度均小于社區管理組（P<0.05）。干預前后社區管理組的跛行距離、ABI、內膜中層厚度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：對于糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞患者應在常規社區管理基礎上聯合運動和穴位按摩進行干預，對患者癥狀改善和病情控制有積極意義。

關鍵詞 下肢動脈硬化閉塞；糖尿病；運動療法；穴位按摩

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）02-0027-03

Effect of exercise combined with acupoint massage in the treatment of the diabetes mellitus with lower limb arteriosclerosis obliterans

SUN Haifeng1， CHEN Yulan1， HOU Xiaolei2（1.Sichuanbeilu Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200080， China； 2.Yueyang Integrated Traditional Chinese

and Western Medicine Hospital affiliated to Shanghai TCM University of Shanghai 200437， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of exercise combined with acupoint massage in the treatment of the diabetes mellitus with lower limb arteriosclerosis obliterans. Methods： One hundred and fifty cases of diabetes mellitus with lower limb arteriosclerosis obliterans were selected and randomly divided into a community management group and an exercise intervention group with 75 cases each. The community management group received the conventional diabetic management， while the exercise intervention group received the exercise combined with acupoint massage on the base of the community management. The claudication distance， atherogenic index（AI）， ankle brachial index（ABI）and expression of vascular Doppler ultrasound were compared on admission， after 9 and 18 months of intervention. Results： After intervention for 9 months， the claudication distance of the exercise intervention group was longer than those before intervention and the community management group（P<0.05）， AI was lower than that before intervention（4.82±1.61 vs 5.28±1.30， P<0.05）. After intervention for 18 months， claudication distance and ABI of the exercise intervention group were（697±199）m and 0.87±0.19， while those were （635±241）m and 0.78±0.22 in the community management group（P<0.05）. AI and popliteal artery intima-media thickness of the exercise intervention group were less than those of the community management group（P<0.05）. Claudication distance，ABI and intima-media thickness of the community management group were compared before and after the intervention and there were no significant differences（P>0.05）. Conclusion： The diabetic patients with lower limb arteriosclerosis obliterans should be intervened by exercise combined with acupoint massage based on the conventional community management， which has positive significance to the improvement of the symptoms and the control of the disease.

KEY WORDS diabetes management； arteriosclerosis obliterans； exercise therapy； acupoint massage

糖尿病管理是社區衛生服務中心的一項基本工作，其目的是減少并發癥、降低死亡率、減少醫療費用和提高患者生活質量。目前，糖尿病的社區管理包括飲食、運動、藥物控制及自我檢測。對于不同階段的糖尿病患者管理策略也應有所不同，如合并下肢動脈硬化閉塞癥的糖尿病患者與單純糖尿病患者在運動這一健康處方上理應有所差別。本研究旨在探討運動聯合穴位按摩對糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞患者的影響，以期為此類糖尿病患者的社區管理提供新的思路。

1 資料與方法

1 . 1 一般資料

選擇四川北路街道社區衛生服務中心2014年6月前糖尿病管理在冊人員150例，均符合2011年《下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）（WS339-2011）》的診斷標準[1]：①年齡大于40歲；②有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素；③符合下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現；④缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失；⑤踝肱指數（ABI）≤0.9；⑥彩色多普勒超聲、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數字減影血管造影（DSA）等影像學檢查顯示相應動脈狹窄或閉塞等病變；符合上述診斷標準前4條可以作出該診斷。排除標準：①靜脈疾病引起下肢癥狀體征患者；②急性感染、腫瘤、近期手術和嚴重心、肝、腎動能不全等患者；③合并精神疾病及認知功能障礙者。采用隨機數字表法將患者分為社區管理組和運動干預組，每組75例。社區管理組中男性41例，女性34例，年齡（67.8±7.2）歲；運動干預組中男性43例，女性32例，年齡（67.1±7.7）歲。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程、吸煙與否比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均簽署知情同意書。

1 . 2 方法

對社區管理組進行血糖監測，了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療情況，提出合理營養和運動建議，督促定期就診和相關化驗檢查。運動干預組在社區管理基礎上采取運動療法聯合穴位按摩。①運動療法：先平臥抬高患肢45度，維持1～2 min，然后坐起，兩下肢下垂于床邊，足部懸空，屈伸足部并旋轉踝部10次，持續2～5 min，再平臥休息2 min，并行踝關節屈伸、內外翻、旋轉、分趾和并趾練習。踝關節不能活動者，下肢在床邊下垂時，行膝關節內外旋、屈伸膝關節。每日3次。②穴位按摩：選取雙側足三里、三陰交、陽陵泉、陰陵泉、太溪，太沖穴，以拇指指端著力于穴位，通過指間關節的屈伸和腕關節的擺動，使產生的力持續地作用在治療部位上，每次每穴5 min，每日1次。兩組均干預18個月，并于干預前和干預后9、18個月檢測患者跛行距離、動脈硬化指數（AI）、踝肱指數（ABI）、下肢動脈內膜中層厚度（IMT）和糖化血紅蛋白（HbAlC）值。

1 . 3 觀察指標

初始跛行距離：平地上以每秒2步速度行走（相當于5 km/h），記錄出現跛行（乏力、疼痛、麻木感覺）的距離。絕對跛行距離：出現癥狀后的最大步行距離。AI=（TC-HDL-C）/HDL-C。ABI=踝動脈收縮壓高值/同側肱動脈收縮壓高值。IMT：超聲檢查儀在二維聲像圖上測量腘動脈內？中膜厚度。

1 . 4 統計學方法

2 結果

2 . 1 兩組干預前后跛行距離和ABI比較

干預9個月后，運動干預組的初始跛行距離與絕對跛行距離均有增加（P<0.05），與社區管理組相比差異有統計學意義（P<0.05）。運動干預組ABI與干預前比較差異無統計學意義（P>0.05）。社區管理組的初始跛行距離、絕對跛行距離、ABI與干預前比較差異均無統計學差異（P>0.05），見表1。

干預18個月后，運動干預組的初始跛行距離、絕對跛行距離、ABI均較干預前和社區管理組增加（P<0.05），但與干預9個月后相比差異無統計學意義（P>0.05）。社區管理組的初始跛行距離、絕對跛行距離、ABI與干預前比較均差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2 . 2 兩組干預前后實驗室指標比較

干預9和18個月后，運動干預組及社區管理組的AI、HbAlC均小于干預前（P<0.05），但組間差異無統計學意義（P>0.05）。干預18個月后，運動干預組腘動脈IMT小于社區管理組（P<0.05）。見表2。

3 討論

3 . 1 運動干預對跛行距離的影響

間歇性跛行是下肢動脈硬化閉塞癥最常見的缺血癥狀，其跛行距離從一定意義上反映了下肢缺血的嚴重程度。運動療法用處方的形式依患者病情制定合適的運動種類、程序、時間、頻率、注意事項，以此達到治療目的。Sugimoto等[2]發現有監督的訓練聯合藥物治療比單純服用藥物對穩定期間歇性跛行患者的ABI、絕對跛行距離有積極意義。近年來的薈萃分析[3-5]提示，有監督的運動療法可以使間歇性跛行患者在最大跛行距離上明顯獲益。糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥屬于中醫學“消渴”合并“痹證”、“脈痹”、“血痹”、“脫疽”范疇，其病機特點主要表現為本虛標實、虛實夾雜，本虛為脾腎虧虛，標實為挾痰，挾熱、挾瘀，脈絡損傷枯澀，氣血不能達于四末，肢體失于溫煦濡養，久而可造成水濕泛濫，聚而為濕，濕熱內生，流注血脈，濕熱瘀血互結，阻塞經絡而發病。中醫治療強調陰陽平衡，體現在調臟腑、行血氣、和營衛，通過活血化瘀、益氣養陰等治療取得一定療效[6-8]。本研究采取的運動處方是經典的布格運動，可以改善足部血液微循環，同時結合中醫穴位按摩，選取雙側足三里、三陰交、陽陵泉、陰陵泉、太溪，太沖穴，起到溫通經脈，補益肝腎。在干預9個月后，運動干預組患者相對跛行距離與絕對跛行距離均有所增加，而社區管理組則無改善。

3 . 2 運動干預對AI、ABI及IMT的影響

ABI、AI、腘動脈IMT是從客觀代謝及血管結構上對下肢缺血程度的評價指標。本研究發現，常規糖尿病社區管理可以很好控制血糖，改善AI，但對于下肢血管的IMT和ABI并無積極意義。運動聯合穴位按摩干預亦能控制血糖，并能減少腘動脈IMT，增加下肢血流量，進一步改善缺血癥狀。同時，AI的上升亦表明下肢血管狹窄程度有所減輕。

3 . 3 干預時限對總體情況的影響

本研究顯示干預時間的長短對糖尿病下肢動脈硬化效果有不同影響。在干預9個月時，僅表現為主觀癥狀、血糖和AI改善，而對于下肢動脈硬化的客觀指標改善不明顯。在干預18個月后，無論在跛行距離還是ABI亦或血管IMT均有全面改善，提示在糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞時管理要長期且堅持不懈，對于患者來說，短期的嘗試可以改善癥狀，控制血糖，提高信心，增強依從性，而長期的堅持能夠取得更大的獲益。

3 . 4 規范化和個性化社區管理的意義

慢病管理是社區衛生服務的重要組成部分，下肢動脈硬化閉塞癥是全身動脈硬化的局部表現，是慢性病，糖尿病作為下肢動脈硬化閉塞癥的最重要危險因素之一，使糖尿病合并下肢動脈硬化患者比例增高，因此需將這些患者納入糖尿病重點管理。運動治療是糖尿病健康管理的重要組成部分，同時也是下肢動脈硬化閉塞癥的一般治療方法之一。本研究顯示運動療法聯合穴位按摩能全面改善下肢動脈硬化閉塞的缺血情況，如果能為糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞患者提供針對性的運動療法，不僅能減少并發癥，提高生活質量，也使慢病管理更個性化。

參考文獻

[1] 中華人民衛生部. WS 339-2011 下肢動脈硬化閉塞癥診斷[EB/OL]. [2011-08-12]. （2016-12-12）. http：//www.doc88. com/p-892295183226.html

[2] Sugimoto I， Ohta T， Ishibashi H， et al. Conservative treatment for patients with intermittent claudication[J]. Int Angiol， 2010， 29（2 Suppl）： 55-60.

[3] Fokkenrood HJ， Bendermacher BL， Lauret GJ， et al. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2013， 23（8）： CD005263.

[4] Parmenter BJ， Raymond J， Singh MAF， et al. The effect of exercise on fitness and performance-based tests of function in intermittent claudication： a systematic review[J]. Sports Med， 2013， 43（6）： 513-524.

[5] Kruidenier LM， Nicola？ SP， Rouwet EV， et al. Additional supervised exercise therapy after a percutaneous vascular intervention for peripheral arterial disease： a randomized clinical trial[J]. J Vasc Interv Radiol， 2011， 22（7）： 961-968.

[6] 游雪梅， 覃曉， 董志勇， 等. 中西醫結合與單純西藥治療動脈硬化閉塞癥的系統綜述[J]. 中西醫結合學報， 2010， 8（10）： 917-924.

[7] 王凌芬. 脈血康膠囊合用益心舒膠囊治療老年糖尿病下肢動脈硬化性閉塞癥57例[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志， 2013， 11（8）： 942-943.

[8] 趙莉娟， 趙杅沛. 糖痛方對糖尿病動脈硬化癥患者外周血流參數的影響[J]. 世界中西醫結合雜志， 2013， 8（8）： 806-808.