家庭醫生制服務對社區2型糖尿病患者健康干預效果分析

徐林莉+宋慧君+徐楓+嚴麗敏

摘 要 目的：研究家庭醫生制服務對2型糖尿病患者的健康干預效果。方法：選擇2015年7月—2016年6月已納入社區衛生服務中心糖尿病隨訪管理簽約的200例2型糖尿病患者，隨機分為干預組和對照組，每組100例。對干預組實行簽約家庭醫生制服務，每月開展各種形式的健康教育、專題講座、答疑、診療咨詢等進行個性化健康干預，同時每三個月進行血糖檢測；對照組根據糖尿病隨訪管理簽約的要求，每季度一次開展糖尿病隨訪管理。兩組干預并觀察12個月。結果：干預1年后，干預組的健康知識知曉率、各項疾病自我管理能力得分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；干預組的血糖值指標也較干預前下降，血糖值控制改善；對照組各對應值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：個性化的家庭醫生制服務健康干預能有效提升2型糖尿病患者的相關疾病預防知識，提高患者自我管理能力，改變患者的遵醫行為，從而提高糖尿病治療的效果。

關鍵詞 2型糖尿病；健康教育；干預效果

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）02-0046-03

Analysis of the effect of family doctor system service on the health intervention for the patients with type 2 diabetes mellitus in community

XU Linli， SONG Huijun， XU Feng， YAN Limin

（Huaihaizhonglu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of the family doctor system service on the health intervention for the patients with type 2 diabetes mellitus. Methods： From July 2015 to June 2016， 200 cases of type II diabetes who signed the contract and were included in the community health service center for diabetes follow-up management were selected and randomly divided into an intervention group and a control group with 100 cases each. The contract family doctor system service was implemented for the patients of the intervention group， and various forms of health education， lectures， answering questions， counseling and other personalized health intervention were carried out every month. At the same time， blood sugar was detected every three months. According to the requirements of the follow-up management contract， the management of diabetes was carried out for the control group once every quarter. The two groups were intervened and observed for 12 months. Results： After 1 year of intervention， the awareness rate of health knowledge and self management ability of each disease in the intervention group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The blood glucose indexes also decreased compared with those before the intervention and the blood sugar level was improved in the intervention group. Compared with the corresponding values of the control group， the differences were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion： Personalized family doctor system service health intervention can effectively improve the related disease prevention knowledge in the patients with type 2 diabetes， improve the self-management ability and change the compliance behavior of the patients so as to improve the effect of diabetes treatment.

KEY WORDS type 2 diabetic patient； health education； intervention effect

隨著我國人民生活水平的不斷提高，目前危害人民群眾的主要健康問題逐漸向慢性病轉變，心腦血管疾病、代謝性疾病等常見慢性病占據社區居民死因及經濟負擔的相當比重，2014年中國衛生論壇慢病防控會議上提出慢病防控刻不容緩。世界衛生組織估計2005年至2015年中國由于糖尿病及相關心血管疾病導致的經濟損失達5 577億美元。但遺憾的是，即使在發達的國家，也有約2/3的糖尿病患者得不到有效管理[1]。加強糖尿病管理，努力遏制我國糖尿病及其并發癥造成的危害刻不容緩。

家庭醫生責任制是以社區為載體、家庭為單位、個人為目標，以契約服務的形式為家庭及其每個成員提供連續性、協調性、可及性的綜合醫療保健服務模式[2]。合理配置醫療資源，實施網格化服務，推行家庭醫生責任制是社會不斷發展的需要。有關研究表明，引入家庭醫生制服務開展2型糖尿病健康干預管理有助于改變患者不良的生活方式，提高自我管理能力，進而提高2型糖尿病管理效果及質量[1]。

1 資料與方法

1 . 1 研究對象

2015年7月—2016年6月選擇本中心下設衛生服務站納入糖尿病隨訪管理簽約者，且自愿參加本研究的200例2型糖尿病患者為研究對象，按照簡單隨機抽樣的方法按1：1設立干預組和對照組。納入標準：符合WHO1999年的2型糖尿病診斷標準[3]。干預組中男性47例，女性53例；年齡52～90歲，平均（71.7±9.8）歲；病程0.5～17年，平均（7.8±4.0）年。對照組中男性50例，女性50例；年齡41～92歲，平均（69.11±10.81）歲；病程0.5～18年，平均（7.4±4.4）年。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1 . 2 研究方法

兩組同時接受由全科醫生、護士和公共衛生醫師組成的團隊模式服務，進行為期1年的隨訪管理。干預組對象進行家庭醫生制服務簽約，在此模式下實施多途徑、多方法的個性化的健康干預[4]。（1）干預組對象每月一次綜合隨訪，內容包括①提供健康評估：根據研究對象的糖尿病病史、主要影響因素及其他情況等進行評估；②制定個性化干預方案：根據個人情況制定個性化的健康干預管理計劃，內容包括健康生活行為指導，戒煙限酒、控制飲食、適量運動；規范服藥；③每季度監測血糖、餐后2 h血糖；④開展健康教育：采取定期自我管理小組活動；舉辦健康知識教育講座；并開展健康咨詢、發放健康教育資料等方式，進行防病知識宣傳；⑤家庭干預：定期與干預組糖尿病患者家庭進行電話交流，進行糖尿病知識的宣傳及照料技巧的指導，使家庭成員共同關心患者[4]。（2）對照組給予，①提供健康評估：根據研究對象的糖尿病病史、主要影響因素及其他情況等進行評估；②按常規每季度一次開展糖尿病隨訪管理，內容包括血糖、血壓監測，對用藥、飲食和體育活動控制進行指導等。

1 . 3 調查方法

分別在兩組研究對象入組前及干預12個月后，由家庭醫生制服務團隊進行健康知識知曉率和疾病自我管理能力問卷調查，同時進行兩組干預前后空腹血糖、餐后2 h血糖測定的結果比較。①采用自制量表評分；量表包括飲食知識含膳食攝入、飲食結構及營養分配等、運動知識含如何掌握個體運動的選擇等、血糖監測知識含血糖測定方法、藥物知識及不良反應的掌握程度等、并發癥知識含如何做好足部護理等、以及煙酒危害性的知曉情況等6個方面。評分采用很了解3分、比較了解2分、了解1分、不了解0分的標準，計算出各個方面的評分總分，得分越高，健康知識知曉率越高。②采用自制量表評分；內容包括飲食行為是否堅持合理、健康的飲食習慣等、運動行為是否運用合理時間堅持運動鍛煉等、血糖監測行為是否按時服用藥物及血糖是否控制在正常范圍等、足部護理是否保持足部干爽清潔，勤修指甲等、用藥行為是否堅持服藥等、煙酒行為是否戒煙戒酒等7個方面。評分采用嚴格執行2分、隨意執行1分、不執行0分的標準，計算出各個方面的評分總分，得分越高，疾病自我管理行為更強。③采用空腹、餐后兩小時血糖測定。1年后兩組患者的血糖控制情況比較。

1 . 4 統計學方法

2 結果

2 . 1 健康知識知曉率比較

通過患者對運動知識、血糖監測知識、并發癥知識的知曉率，以及煙、酒的危害性知曉率六個方面各三個條目制定問卷，在干預前和干預1年后分別進行測試評分，得出患者健康知識知曉率的認知變化。干預前，干預組與對照組各對應值比較差異無統計學意義，干預后兩組的差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2 . 2 疾病自我管理行為比較

通過對飲食行為、運動行為、血糖監測行為、足部護理、用藥行為、煙、酒控制能力七個方面各三個條目調查，干預前和干預1年后分別進行測試評分，得出患者健康行為執行力度的情況比較。干預前，干預組與對照組各對應值比較差異無統計學意義，干預后兩組的差異有統計學意義（P<0.05），具體見表2。

2 . 3 血糖控制情況比較

采用空腹、餐后2 h血糖測定。干預前后，兩組的差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表3。

3 討論

糖尿病是一種遍布世界各地，分布極廣、常見的慢性內分泌代謝病。與冠心病、癌癥被稱為人類生命的三大殺手。其致殘致死率高[5]。糖尿病及其慢性并發癥已經成為危害人們健康的常見疾病，但目前糖尿病控制水平不佳，其原因主要與患者糖尿病健康知識的知曉率較低、不良的生活行為及自我管理能力差以及社區醫師工作不足等多因素有關[6]。健康知識知曉率認知度的提高，以及流行病學研究證實，人類的行為、生活方式與慢性非傳染性疾病關系極為密切，改善不良生活行為可以預防慢性病的發生與發展[7]，有利于提高糖尿病的治療效果。

本研究依托家庭醫生制服務團隊，以簽約制服務模式深入患者家庭，詳盡地了解患者的家庭情況，病情、治療以及家庭護理情況，在征得患者的同意后，與患者及家屬一起參與并制定有針對性、個性化的飲食、運動、治療健康計劃。干預1年后，干預組患者對相關健康知識有了專業的了解，健康知識知曉率高于對照組患者，與對照組各對應值比較差異均有統計學意義（P<0.05）。在個人、社會、家庭綜合干預督促下，并在專業人員無可替代的認真指導下，干預組患者相比對照組患者有強烈的自我管理意識，在日常知識、健康行為、藥物護理及自我管理均得到明顯提升，與對照組各對應值比較差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后干預組患者的血糖值比干預前有所下降，血糖控制良好，但與對照組在統計學上無顯著差異，這可能與研究對象均為社區的糖尿病管理對象，自身較關注血糖的變化，并已在運動和飲食等方面加以控制有關，也可能與本次研究干預時間較短有關，需要在下一步研究中進一步探討。

參考文獻

[1] 梁歡瀾， 王運林， 羅卓章， 等. 引入家庭醫生式服務開展2型糖尿病管理效果初探[J]. 華中科技大學學報（醫學版）， 2014， 43（4）： 471-475.

[2] 宋徽江， 莊康路， 張文權， 等. 上海市浦東新區三林社區衛生服務中心家庭醫生責任制服務模式的實踐與思考[J].社區醫學雜志， 2014， 12（14）： 87-88.

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