自我管理教育在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中的應(yīng)用觀察

張雪英 代蓉 黃冬蘭 譚振琴 李瑜明 曹柳

【摘要】 目的：探討自我管理教育在糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）患者中的應(yīng)用效果。方法：采用整群抽樣法選取2018年1月-2019年1月本院眼科收治的100例DR患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=50）和對(duì)照組（n=50）。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理管理方法，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予自我管理教育，兩組均干預(yù)6個(gè)月。比較兩組干預(yù)前后空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、自我管理能力、糖尿病知識(shí)掌握情況及干預(yù)后DR進(jìn)展程度。結(jié)果：干預(yù)后，兩組FPG、HbA1c、LDL均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后，兩組HDL均高于干預(yù)前（P<0.05），而兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分及自我管理總分均高于干預(yù)前，且觀察組均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;干預(yù)后，兩組糖尿病、高血壓、高血脂、藥物使用和一般知識(shí)評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;干預(yù)后，觀察組DR加重比例低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)DR患者進(jìn)行自我管理教育，能有效提升其自我管理能力，控制患者血糖、血脂水平，降低DR的加重風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 自我管理教育 糖尿病視網(wǎng)膜病變

[Abstract] Objective： To explore the effect of self-management education in diabetic retinopathy （DR）. Method： A total of 100 patients with DR admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were selected by cluster sampling. According to the random number table method， they were divided into observation group （n=50） and control group （n=50）. The control group was given routine nursing management methods， and the observation group was given self-management education on the basis of the control group， two groups were intervened for 6 months. Fasting blood glucose （FPG）， glycated hemoglobin （HbA1c）， low-density lipoprotein （LDL）， high-density lipoprotein （HDL）， self-management ability， diabetes knowledge and DR progression after intervention were compared between the two groups before and after intervention. Result： After intervention， FPG， HbA1c and LDL in two groups were lower than those of before intervention， and the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After intervention， HDL of two groups were higher than those of before intervention （P<0.05）， but there was no significant difference between two groups （P>0.05）. After intervention， scores of knowledge， attitude， behavior and total score of self-management in two groups were higher than those before intervention， and the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， scores of diabetes， hypertension， hyperlipidemia， drug use and general knowledge in two groups were higher than those of before intervention， and the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the proportion of DR aggravation in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The self-management education for DR patients can effectively improve their self-management ability， control the level of blood glucose and blood lipid， and reduce the development risk of diabetic retinopathy.

[Key words] Self-management education Diabetic retinopathy

First-authors address： Shaoguan Yuebei Peoples Hospital， Shaoguan 512026， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.022

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）作為糖尿病患者最主要的微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病取決于糖尿病的患病時(shí)長(zhǎng)、血糖、血壓及血脂的控制情況等，且呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展，是導(dǎo)致糖尿病患者視力受損甚至失明的主要原因[1-2]。目前我國(guó)視網(wǎng)膜病變?nèi)巳涸谔悄虿』颊咧姓急?4.7%～37.5%[3]。對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況從一個(gè)側(cè)面反映了DR患者在疾病方面的自我管理能力。然而，由于知識(shí)水平和醫(yī)療資源的限制，相當(dāng)部分患者對(duì)有關(guān)知識(shí)的掌握僅來(lái)源于住院期間醫(yī)護(hù)人員的傳授，對(duì)視網(wǎng)膜病變的危害認(rèn)識(shí)不足，未進(jìn)行及時(shí)治療，貽誤治療時(shí)機(jī)[4-5]。因此，如何幫助患者建立有效的自我管理能力，提高遵醫(yī)行為，是當(dāng)前能夠延緩DR疾病進(jìn)程急需解決的問(wèn)題之一。本研究對(duì)2018年1月-2019年1月本院眼科收治的DR患者展開(kāi)自我管理教育，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群抽樣法選取2018年1月-2019年1月在本院眼科收治的100例DR患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲;（2）符合2型糖尿病伴隨視網(wǎng)膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）非增殖期眼，且未行眼內(nèi)注藥治療;（4）首次入住眼科;（5）無(wú)認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他器官的嚴(yán)重疾病;（2）中途失訪(fǎng)、死亡或主動(dòng)退出研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=50）和對(duì)照組（n=50）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理管理。包含血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、疾病知識(shí)講解、飲食運(yùn)動(dòng)方式、用藥注意事項(xiàng)等健康教育，并參加社區(qū)體格檢查等衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自我管理教育。（1）為患者建立健康檔案，記錄其基本情況，同時(shí)對(duì)患者展開(kāi)全面評(píng)估，了解患者病情、對(duì)疾病的認(rèn)知程度、自理能力、飲食運(yùn)動(dòng)情況以及情緒改變等;（2）對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一自我管理教育，包含疾病基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防，還包含患者情緒管理、告知患者血糖、血壓及血脂監(jiān)測(cè)的重要性等，強(qiáng)化其自我管理的意識(shí)，并幫助患者建立符合其自身病情和生活習(xí)慣的個(gè)性化自我管理方案;教育過(guò)程中注意傾聽(tīng)患者的傾訴，保持患者正常的情緒反應(yīng)，并制定個(gè)性化的飲食和運(yùn)動(dòng)方案。（3）通過(guò)多樣化形式開(kāi)展患者的自我管理教育，如開(kāi)展《糖尿病視網(wǎng)膜病變患者自我管理教育》專(zhuān)題講座，內(nèi)容涵蓋糖尿病及DR的相關(guān)知識(shí)、情緒管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理、對(duì)血糖、血壓和血脂的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，告知各項(xiàng)血液指標(biāo)異常對(duì)DR患者的危害、如何實(shí)施治療性生活方式的干預(yù)，并轉(zhuǎn)錄為微課，通過(guò)微信發(fā)送給患者或家屬，以便反復(fù)觀看、學(xué)習(xí);將課件內(nèi)容制作成宣教手冊(cè)，供患者離院后鞏固掌握;同時(shí)，聯(lián)合社區(qū)活動(dòng)、社區(qū)宣傳等形式。（4）以患者樂(lè)于接受的形式定期對(duì)患者進(jìn)行離院隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)形式為電話(huà)跟蹤指導(dǎo)，了解患者自我管理行為的落實(shí)情況以及出現(xiàn)的問(wèn)題，并再次強(qiáng)化教育，注意過(guò)程中保持耐心，必要時(shí)重復(fù)講解，直到患者理解，并復(fù)查血糖等各項(xiàng)血液指標(biāo)控制情況和視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展程度，良好的結(jié)果可以使患者自我管理行為得到強(qiáng)化，增加其持續(xù)自我管理的信心。兩組均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組干預(yù)前后血液生化指標(biāo)。包括空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白（LDL）及高密度脂蛋白（HDL）。檢驗(yàn)前告知患者至少空腹8 h以上，抽取靜脈血，F(xiàn)PG、LDL、HDL通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀（日立7600型，日本）檢驗(yàn)，HbA1c采用高效液相色譜法（VariantⅡ血紅蛋白檢測(cè)儀，美國(guó)）測(cè)定。（2）比較兩組干預(yù)前后自我管理能力。干預(yù)前后采用糖尿病患者自我管理知識(shí)、態(tài)度、行為（KAB）評(píng)價(jià)簡(jiǎn)化量表對(duì)兩組的自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表Cronbacha=0.83，具有良好的信效度。共包含42項(xiàng)條目，分為知識(shí)（22條目）、態(tài)度（5條目）、行為（15條目）3個(gè)維度，知識(shí)維度計(jì)分方法：選擇“是”或“正確”得1分，“否”或“不正確”得2分，“不清楚”得0分;態(tài)度維度采用5級(jí)評(píng)分法;行為維度中，有4項(xiàng)采用3級(jí)評(píng)分法，11項(xiàng)采用5級(jí)評(píng)分法[6]。總分為所有條目得分之和轉(zhuǎn)換為0～100分標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高自我管理能力越好。（3）比較兩組糖尿病知識(shí)掌握情況。采用中文版糖尿病、高血壓、高血脂知識(shí)量表（DHL）評(píng)估兩組糖尿病知識(shí)掌握水平，包括糖尿病、高血壓、高血脂、藥物使用和一般知識(shí)5個(gè)維度，共28個(gè)條目。每個(gè)條目包括“對(duì)”“錯(cuò)”“不知道”三個(gè)選項(xiàng)。正確答案為1分，答錯(cuò)或答“不知道”為0分，各維度總分轉(zhuǎn)換為百分制，分?jǐn)?shù)越高表明患者對(duì)糖尿病知識(shí)掌握越好。（4）比較兩組干預(yù)后DR進(jìn)展程度。非增生型DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考2002年DR國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度，僅有微動(dòng)脈瘤;中度，有微動(dòng)脈瘤，以及輕于重度非增生性DR的癥狀;重度，符合以下任意一項(xiàng)：①4個(gè)象限中每個(gè)象限內(nèi)均出現(xiàn)不少于20個(gè)微動(dòng)脈瘤或出血斑;②至少2個(gè)象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變;③≥1個(gè)象限存在視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，由眼科醫(yī)師為患者診斷其視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展程度，判斷是否加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男26例，女24例;年齡36～68歲，平均（52.33±2.76）歲;文化程度：初中及以下23例，高中11例，大專(zhuān)及以上16例;糖尿病病史8～12年，平均（10.66±1.04）年;DR分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期19例。對(duì)照組男27例，女23例;年齡34～69歲，平均（52.25±2.63）歲;文化程度：初中及以下18例，高中12例，大專(zhuān)及以上20例;糖尿病病史8～13年，平均（10.79±1.13）年;DR分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期27例。兩組性別、年齡與文化程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后血液生化指標(biāo)的比較 干預(yù)前，兩組FPG、HbA1c、LDL及HDL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組FPG、HbA1c及LDL均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）;干預(yù)后，兩組HDL均高于干預(yù)前（P<0.05），而兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較 干預(yù)前，兩組知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分及自我管理總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分及自我管理總分均高于干預(yù)前，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組干預(yù)前后糖尿病知識(shí)掌握情況比較 干預(yù)前，兩組糖尿病、高血壓、高血脂、藥物使用和一般知識(shí)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組糖尿病、高血壓、高血脂、藥物使用和一般知識(shí)評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組干預(yù)后DR進(jìn)展程度比較 干預(yù)6個(gè)月后，觀察組視網(wǎng)膜病變加重比例為22.0%（11/50），明顯低于對(duì)照組的46.00%（23/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.417，P=0.011）。

3 討論

2型糖尿病作為世界普遍關(guān)注的疾病之一，其患病基數(shù)大且呈逐年增高的趨勢(shì)[7]。隨著病情的發(fā)展，持續(xù)的高血糖將引發(fā)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞增厚，局部血液循環(huán)不暢，繼而導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜發(fā)生病變[8-9]。患者主要表現(xiàn)為視力模糊、視力下降，甚至失明，若不能對(duì)血糖、血脂等采取積極有效的控制，將會(huì)對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[10]。然而，關(guān)于DR的健康教育普遍存在防治知識(shí)不充分、不全面，農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者受教育的機(jī)會(huì)少，教育資料單一等缺點(diǎn)[11-12]。據(jù)調(diào)查，DR患者自我管理水平較低，對(duì)DR的預(yù)防控制知識(shí)缺乏[13]。有學(xué)者認(rèn)為，健康教育可以通過(guò)傳授相關(guān)知識(shí)，改變DR患者對(duì)疾病的認(rèn)知和治療態(tài)度，從而增強(qiáng)其遵醫(yī)行為，進(jìn)而使患者實(shí)現(xiàn)有效地自我管理 [14-15]。也有學(xué)者認(rèn)為，良好的態(tài)度是良好行為的基礎(chǔ)，端正態(tài)度可以增強(qiáng)患者自我管理行為的主動(dòng)性[16]。在今后的DR教育中應(yīng)重視患者對(duì)疾病控制、特別是對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)等方面態(tài)度的轉(zhuǎn)變。因此，采取積極有效的自我管理教育對(duì)DR患者來(lái)說(shuō)顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組FPG、HbA1c、LDL均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后，兩組HDL均高于干預(yù)前，而兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分及自我管理總分均高于干預(yù)前，且觀察組均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;干預(yù)后，兩組糖尿病、高血壓、高血脂、藥物使用和一般知識(shí)評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;干預(yù)后，觀察組DR加重比例低于對(duì)照組（P<0.05）。表明自我管理教育應(yīng)用于DR患者當(dāng)中，能有效控制患者血糖、血脂水平，提升其自我管理能力，延緩DR的病情進(jìn)展。分析原因?yàn)椋海?）自我管理教育貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，有助于患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，同時(shí)做到定期復(fù)查且督促患者，提升了患者疾病管理的自覺(jué)性;（2）自我管理教育使患者更加深入了解疾病的危險(xiǎn)性，提高對(duì)血糖血脂等各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的重視程度，并且患者全程親自參與疾病的控制，注重提升患者的院外管理能力;（3）自我管理教育鼓勵(lì)患者參加社區(qū)活動(dòng)，并以自身疾病管理中出現(xiàn)的問(wèn)題為導(dǎo)向與病友積極交流，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)自身病情變化，并采取有效措施控制血糖、血脂在合理范圍內(nèi)，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展[17-18]。

綜上所述，對(duì)DR患者進(jìn)行自我管理教育，能有效提升其自我管理能力，控制患者血糖、血脂水平，降低DR的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2019-12-02） （本文編輯：田婧）