奧馬哈系統為框架的家庭醫生團隊式服務模式應用于糖尿病患者延續性護理中的效果分析

劉少琴 魏春連 冼綺云 陳秋蘭 顏淑恩 黎子輝

【摘要】 目的：研究奧馬哈系統為框架的家庭醫生團隊式服務模式應用于糖尿病患者延續性護理中的效果。方法：選取2018年9月-2019年6月于本院住院后出院的糖尿病患者100例為研究對象。按隨機數字表法將患者分為試驗組和對照組，每組50例。對照組給予常規護理干預，試驗組在常規護理干預的基礎上給予基于奧馬哈系統為框架的家庭醫生團隊式服務模式干預。比較兩組干預前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、體質指數及生活質量表（DSQL）評分，并比較兩組干預后依從性。結果：干預后，兩組上述指標均低于干預前，試驗組上述指標均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后，試驗組患者無漏服藥、每周測量血糖≥1次，關注空腹血糖、餐后2 h血糖的人數均顯著多于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后，兩組DSQL各維度評分均降低，試驗組DSQL各維度評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：奧馬哈系統為框架的家庭醫生團隊式服務模式應用于糖尿病患者延續護理中的效果理想，能顯著改善患者血糖情況，提高患者依從性，促進患者生活質量提升。

【關鍵詞】 奧馬哈系統 家庭醫生團隊 糖尿病 延續護理

[Abstract] Objective： To investigate the effect of the family doctor team service model framed Based on Omaha system applied to the continuous care of patients with diabetes. Method： A total of 100 diabetic patients discharged from the hospital from September 2018 to June 2019 were selected as the study subjects. They were divided into the experimental group and the control group according to the random number table method， 50 cases in each group. Routine nursing intervention was given to patients in the control group， the patients in the experimental group were given the family doctor team service model framed based on Omaha system on the basis of routine nursing intervention. Fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin， body mass index and quality of life scale （DSQL） scores were compared between the two groups before and after the intervention， the compliance of the two groups after intervention was compared. Result： After intervention， the above indicators were lower in two groups than those of before intervention， the above indicators were significantly lower in the experimental group than those in the control group， there were statistically significant differences （P<0.05）. After intervention， patients in the experimental group did not miss taking medicine， blood glucose was measured ≥1 time per week， and the number of patients paying attention to fasting blood glucose and blood glucose at 2 h after meal were significantly more than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， DSQL dimension scores in two groups were reduced， DSQL scores of all dimensions in the experimental group were significantly lower than those in the control group， there were statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： The family doctor team service mode based on Omaha System has ideal effect in the continuous care of patients with diabetes， which can significantly improve the blood glucose situation of patients， increase the compliance of patients， and promote the quality of life of patients.

[Key words] Omaha system Family doctor team Diabetes Continuing care

First-authors address： The Third Affiliated Hospital of Guangdong Medical University （Longjiang Hospital， Shunde District， Foshan City， Guangdong Province）， Foshan 528318， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.021

糖尿病是臨床上常見的慢性代謝性疾病，具有發病率高、病情長、并發癥多的特點。糖尿病患者若血糖值控制不佳將會引發心血管、神經病變、糖尿病足等多種不良并發癥，增加患者家庭和社會的負擔。多數糖尿病患者在出院后無醫務人員科學的干預導致患者依從性降低引起患者血糖控制不理想[1-4]。因此如何在糖尿病患者出院后給予有效的護理干預措施，提升患者依從性成為研究熱點。傳統社區護理干預在患者出院后即結束醫患關系，不能在患者出院后給予科學的指導和督促。基于奧馬哈系統為框架的家庭醫生團隊式服務模式應用在延續護理中能在院內和出院后給予患者系統、連續的護理干預[5]。本研究選用奧馬哈系統為框架的家庭團隊式服務模式應用于糖尿病患者延續性護理中，分析其對患者血糖控制效果和依從性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月-2019年6月于本院住院后出院的糖尿病患者100例為研究對象。（1）納入標準：①年齡36～59歲;②患者或家屬會使用微信;③無意識障礙，無精神病史，具有完全的認知和行為能力。（2）排除標準：①合并嚴重心腎肝病變;②合并由糖尿病引發的各種嚴重并發癥;③意識不強、不合作、行動不穩、語言表達不清楚，嚴重白內障或失明;④妊娠。按隨機數字表法將患者分為試驗組和對照組，每組50例。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經本院醫學倫理委員會審批后開展。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者常規護理，具體方法：（1）患者住院期間責任護士制定相關護理計劃，并按醫囑定時測量患者血糖值，給予胰島素注射治療;同時根據患者病情制定相關護理干預措施，包括糖尿病飲食干預、活動干預、血糖監測方法和時機。（2）患者出院后按本院隨訪制度在患者出院后1周、1個月、2個月對患者進行電話隨訪，了解患者對護理計劃的完成情況，解答患者的相關問題，囑患者定期到醫院復診。

1.2.2 試驗組 患者在對照組護理干預的基礎上給予基于奧馬哈系統為框架的家庭醫生團隊服務模式的延續護理干預，具體方法如下，（1）建立家庭醫生服務團隊，由5名專科護士、3名全科醫生、2名健康管理師組成。以專科護士為主導，高水平的全科醫生和護理組長制定相關護理干預的計劃和措施。所有團隊人員接受1個月相關知識培訓，形成考核小組，組員經考核合格后開展。（2）制定延續護理措施，①評估，對患者進行全面評估，掌握患者健康、心理、社會、環境4個領域存在的護理問題，患者出院后對其進行電話、微信、上門訪視的方式評估，根據馬斯洛需求層次理論解決患者問題。②延續護理計劃和措施，根據評估患者所存在的護理問題與患者及家屬交流共同制定相關護理計劃，以護理計劃為藍本制定相關護理措施，包括健康教育：向患者講解相關糖尿病知識，可通過微信公眾號推相關文章，定期開展講座或發宣傳冊的方式;提升患者自我管理能力：團隊人員定期對入組患者進行培訓和指導，指導患者自我監測血糖和體質的方法，糖尿病患者飲食運動注意事項，定期隨訪患者服藥情況，患者心理情況。幫助患者制定糖尿病自我管理記錄表。（3）評價，每次隨訪患者后對患者服藥、血糖控制情況，護理計劃執行等情況進行評價并記錄，尋找護理計劃和措施的不足并及時改善，并制定下一階段的護理計劃和措施。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）比較兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和體質指數。（2）比較兩組患者干預后依從性，包括無漏服藥、每周測量血糖≥1次，關注空腹血糖、餐后2 h血糖。（3）比較兩組干預前及干預后2個月生活質量變化情況。生活質量使用DSQL評分量表評估，通過評估患者治療、社會關系、生理、心理4個領域，28個條目，每個條目1～5分，得分越低表明患者生活質量受糖尿病的影響越小，生活質量越好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組50例患者，男26例，女24例;年齡40～58歲，平均（51.63±5.24）歲;病程4～8年，平均（6.11±1.58）年。對照組50例患者，男28例，女22例;年齡41～59歲，平均（52.97±4.26）歲;病程4～7.5年，平均（5.67±1.61）年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和體質指數比較 干預前，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和體質指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組上述指標均低于干預前，且試驗組上述指標均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組干預后依從性比較 干預后，試驗組無漏服藥、每周測量血糖≥1次，關注空腹血糖、餐后2 h血糖的人數均顯著多于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組干預前后DSQL評分比較 干預前，兩組DSQL各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預后兩組DSQL各維度評分均降低，試驗組DSQL各維度評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

我國是糖尿病大國，發病人數居世界首位。而我國關于糖尿病出院后的護理研究處于探索階段，未能形成連續、系統的護理服務框架，且在實施過程中以專科護士和病房護士為主，缺乏多學科合作，造成糖尿病患者在出院后缺乏專業指導和監督，影響患者血糖控制導致患者預后不佳[6-8]。基于奧馬哈系統為框架的家庭團隊式服務模式的延續性護理干預是一種基于患者自身護理問題和病情嚴重程度制定相關護理計劃和措施的護理干預模式[9-10]。國內目前有多家醫院展開此護理干預模式研究，為研究此護理模式在干預糖尿病患者出院后對患者血糖值及依從性的影響，本院也從2017年開展此護理干預模式。本研究選用奧馬哈系統為框架的家庭團隊式服務模式應用于糖尿病患者延續護理中，分析其臨床效果。

本研究結果顯示干預后，兩組上述指標均低于干預前，試驗組上述指標均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后，試驗組無漏服藥、每周測量血糖≥1次，關注空腹血糖、餐后2 h血糖的人數均顯著多于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明兩種護理干預措施均能有效改善患者的血糖值、體質指數，但奧馬哈系統為框架的家庭團隊式服務模式的延續護理效果更佳。分析原因為奧馬哈系統為框架的家庭團隊式服務模式的延續護理貫穿患者整個疾病過程，具有連續性和系統性;對患者進行全面評估，全面掌握患者病情、心理、生理及對治療的訴求，并根據所評估內容與患者一起制定護理計劃和措施，并定時評估患者對護理計劃執行情況;指導患者制作自我監測表，讓患者掌握這段時間病情的變化，增加患者對治療的信心和繼續治療的決心[11-15]。

本研究結果顯示干預后兩組DSQL各維度評分均降低，試驗組DSQL各維度評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明兩種護理干預模式均能提高患者治療后生活質量，但奧馬哈系統為框架的家庭團隊式服務模式的延續護理較傳統護理干預效果更加顯著，分析原因為奧馬哈系統為框架的家庭團隊式服務模式的延續護理在解決患者護理問題時是根據馬斯洛需求層次理論來決定解決患者問題的先后順序，通過了解患者心理變化情況鼓勵患者，從而促進患者自我管理能力，促進患者對血糖值控制和臨床癥狀的轉歸，鼓勵患者多參加社會活動從而提升患者健康維度、社會關系維度、生理維度和心理維度評分[16-20]。

綜上所述，奧馬哈系統為框架的家庭團隊式服務模式應用于糖尿病患者延續護理中，能有效改善患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和體質指數，提高患者依從性，改善患者健康維度、社會關系維度、生理維度和心理維度評分，但本研究中樣本量少，希望將來有大樣本、高質量的相關臨床研究出現，為糖尿病患者護理帶來更優的處理方案，也為將來糖尿病患者護理研究提供可靠依據。

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（收稿日期：2019-12-19） （本文編輯：姬思雨）