頸內動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者支架血管成形術效果分析

何云 黃曉松 楊松林

【摘要】 目的：探討支架血管成形術治療頸內動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者的效果。方法：選取2017年9月-2019年10月本院收治的60例頸內動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者的臨床資料進行回顧性分析。按治療方法不同分為單純藥物組與介入治療組，每組30例。單純藥物組給予常規用藥治療，介入治療組行頸動脈支架血管成形術治療。比較兩組血管狹窄程度、血管再通率、治療后1年血管再狹窄率、美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）評分、并發癥發生與預后情況。結果：治療后，介入治療組血管狹窄程度與血管再通率均優于單純藥物組（P<0.05）。介入治療組治療后1年血管再狹窄率低于單純藥物組（P<0.05）。介入治療組并發癥發生率低于單純藥物組，且預后良好率高于單純藥物組（P<0.05）。治療后6個月，介入治療組NIHSS與mRS評分均低于單純藥物組（P<0.05）。結論：支架血管成形術治療頸內動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者可提高血管再通率，可有效改善病變血管狹窄程度，改善預后，安全性好。

【關鍵詞】 腦梗死 次全閉塞 亞急性期 支架血管成形術

[Abstract] Objective： To explore the effect of stenting angioplasty in subacute patients with subtotal occlusion of cerebral internal carotid artery. Method： The clinical data of 60 patients with subacute of subtotal occlusion of cerebral internal carotid artery admitted to our hospital from September 2017 to October 2019 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into simple drug group and interventional therapy group， with 30 patients in each group. The simple drug group was treated with conventional medication， while the interventional therapy group was treated with stenting angioplasty. The degree of vascular stenosis， vascular recanalization rate， vascular restenosis rate 1 year after treatment， national institutes of health stroke scale （NIHSS）， modified Rankin scale （mRS） scores， complications and prognosis were compared between the two groups. Result： After treatment， the degree of vascular stenosis and vascular recanalization rate in the interventional therapy group were better than those in the simple drug group （P<0.05）. The rate of vascular restenosis 1 year after treatment in the interventional therapy group was lower than that in the simple drug group （P<0.05）. The complication rate of interventional therapy group was lower than that of the simple drug group， and the rate of good prognosis was higher than that of the simple drug group （P<0.05）. 6 months after treatment， the NIHSS and mRS scores of the interventional therapy group were lower than those of the simple drug group （P<0.05）. Conclusion： Stenting angioplasty in the treatment for subacute patients with subtotal occlusion of cerebral internal carotid artery can improve the rate of vascular recanalization， effectively improve the stenosis degree of the diseased vessels， improve the prognosis， and ensure good safety.

[Key words] Cerebral infarction Subtotal occlusion Subacute Stenting angioplasty

First-authors address： Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.007

血管阻塞或狹窄是腦梗死的重要高危因素，我國每年卒中發病率和死亡率分別達246.8/10萬和114.8/10萬，其中70%～80%患者因此致殘，40%患者因此致生活無法自理[1]。血管次全閉塞（血管狹窄率大于95%～99%）常常可進展為頸動脈閉塞，引發嚴重腦血管事件[2]。腦梗死亞急性期多指發病后2～4周，目前對血管次全閉塞型腦梗死亞急性期行介入治療的報道較少。本研究通過對比分析頸內動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者支架血管成形術與常規藥物治療的效果差異，為該類患者的治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2019年10月本院收治的60例頸內動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》急性腦梗死診斷標準[3]，且病程2～4周;（2）頸內動脈狹窄程度為95%～99%;（3）年齡>18歲;（4）腦梗死病變血管為責任主干血管;（5）病變血管處有側支循環開放;（6）磁共振灌注加權成像（PWI）提示責任血管區腦組織低灌注;（7）治療后隨訪時間超過1年。排除標準：（1）患有高血壓且血壓未控制理想;（2）3個月內有顱內出血史，或同時有相應供血區動脈瘤、動靜脈瘺或畸形等;（3）動脈嚴重硬化、迂曲致使導管難以通過;（4）術前30 d內有消化/泌尿系統出血，在30 d內預計有其他部位外科手術;（5）嚴重心、肝、腎等疾病;（6）孕產期婦女;（7）穿刺部位或全身有未能控制的感染。按治療方法不同分為單純藥物組與介入治療組，每組30例。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 單純藥物組進行亞急性期腦梗死常規用藥治療。（1）抗血小板凝集：口服阿司匹林腸溶片（生產廠家：意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，批準文號：國藥準字J20171021，規格：100 mg）100 mg/d和硫酸氫氯吡格雷片[生產廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20056410，規格：75 mg片]75 mg/d，3個月后改為單個藥物抗血小板聚集治療;（2）他汀類藥物：每晚口服阿托伐他汀鈣片（生產廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051408，規格：20 mg）40 mg，3個月后改為20 mg;（3）控制危險因素藥物：降血壓、降血糖、降尿酸治療、穩定心室率等個體化治療，部分患者配合康復訓練。介入治療組行支架血管成形術（球囊擴張術+支架置入成形術）。患者于全麻/局麻狀態下，取仰臥位，會陰、雙腹股溝及下腹部常規消毒皮膚，鋪無菌巾及無菌孔巾，用引導管在導絲引導下至動脈狹窄部位，試用微導絲引導微導管/絲置入病變血管擴張后撤出微導絲，狹窄病變嚴重者可通過 SpiderSpeed置入PTA球囊導管（規格20724-1515）進行預擴，病變血管擴張良好，再用PTA球囊導管（規格20724-1520）擴張動脈狹窄部位，造影觀察動脈前向血流改善情況，再通過加長導絲置入支架微導管（XT-27），通過支架微導管置入顱內支架系統（EN3E30150），再次造影示觀察動脈殘余狹窄及血流情況，撤出指引導管。術后嚴密監測血壓、血氧飽和度等，予以護腦、抗凝、清除氧自由基、護心、防治腦血管痙攣等對癥支持治療，部分患者配合康復訓練。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組血管狹窄程度、血管再通率與治療后1年血管再狹窄率。于治療前、治療后與治療后1年時經血管造影檢查再通血管是否發生再狹窄。血管狹窄程度測算參照NASCET標準[4]。血管再狹窄：治療后1年時血管狹窄率超過50%或閉塞定義為再狹窄[5]。（2）比較兩組并發癥發生與預后情況，并發癥包括再梗死、腦出血及斑塊脫落。預后判定標準：治療后NIHSS評分≤4分為預后良好[6];治療后6個月，mRS評分≤2分為預后良好，mRS≥3分為預后不良[7]。（3）比較兩組治療前后美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）與改良Rankin量表（mRS）評分。于治療前、治療后及治療后6個月進行評估。NIHSS量表共包括11項評估項目，每個項目計分均分3～5個等級，總評分等于15項參數得分總和，評分范圍為0～42分，評分越低，表示患者狀態越好;反之，則表示患者神經受損越嚴重。mRS量表共分7個等級并賦予分值，評分標準范圍為0～6分，依次對應完全無癥狀、有癥狀但無明顯功能障礙、輕度殘障、中度殘障、重度殘疾、嚴重殘疾、死亡。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用獨立樣本秩和檢驗，組內比較采用配對秩和檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 介入治療組男24例，女6例;年齡44～80歲，平均（64.33±8.04）歲;其中合并高血壓21例次，糖尿病10例次，冠心病3例次，高脂血癥8例次，梗死/短暫性腦缺血發作（TIA）史8例次，酗酒吸煙12例次。單純藥物組男24例，女6例;年齡42～86歲，平均（63.50±11.31）歲;其中合并高血壓23例次，糖尿病4例次，冠心病4例次，高脂血癥3例次，梗死/TIA史7例次，酗酒吸煙14例次。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血管狹窄程度、血管再通率與治療后1年血管再狹窄率比較 治療前，兩組血管狹窄程度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，介入治療組血管狹窄程度與血管再通率均優于單純藥物組，差異均有統計學意義（P<0.05）。介入治療組治療后1年血管再狹窄率低于單純藥物組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發癥發生及預后情況比較 介入治療組并發癥發生率低于單純藥物組，且預后良好率高于單純藥物組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后NIHSS與mRS評分比較 治療前，兩組NIHSS與mRS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后與治療后6個月，介入治療組NIHSS與mRS評分均低于單純藥物組（P<0.05）。治療后6個月，介入治療組NIHSS與mRS評分均低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.001）。治療后6個月，單純藥物組NIHSS與mRS評分與治療前后比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著機械血栓切除術治療急性腦梗死的成功經驗，血管內治療方式也發生了變化，腦血管介入治療癥狀性顱內外血管狹窄逐漸成為一種相對安全有效的新途徑，血管內取栓術（ET）、頸動脈內膜切除術（CEA）及頸動脈支架植入術（CAS）等均是有效方法[5，8-9]。但對于血管次全閉塞型腦梗死亞急性期行介入治療的報道目前較少，近年來有學者嘗試將支架成形術應用于頸內動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期治療，以期為此類患者治療提供新的方法和選擇[10]。倪建琦等[11]研究發現CAS治療患者術后癥狀明顯改善。血管次全閉塞導致的AIS患者預后較大程度上取決于顱內血管的通暢程度[12]。本研究中介入治療組血管再通率為96.7%，僅1例未實現再通，考慮其閉塞程度太嚴重且出血風險高，導絲穿過狹窄區域時困難較大，其余患者術后血管狹窄程度均明顯降低，血流改善，臨床癥狀好轉，且血管狹窄狀況顯著改善，治療后，介入治療組血管狹窄程度與血管再通率均優于單純藥物組（P<0.05），與曹銘華等[13]研究結果一致。文獻[14-15]也提出支架血管成形術治療頸內動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者是安全可行的。

血管內介入治療后并發癥對患者預后影響較大，預后不良往往與其并發癥嚴重程度有關，如術后腦出血、腦高度灌注綜合征、血管內再狹窄等，其中術后再狹窄是預后關注的重點之一[16-17]。本研究中治療后發生并發癥的原因主要為斑塊脫落、腦出血和再梗死，介入治療組并發癥發生率低于單純藥物組（P<0.05），與季蕾等[18]報道結果一致。同時介入治療組治療1年后血管再狹窄發生率低于單純藥物組（P<0.05），與文獻[19-20]結果一致。分析原因可能與手術患者狹窄部位、手術操作水平及術后用藥護理等因素有關。介入治療組預后良好率高于單純藥物組（P<0.05）;治療后6個月，介入治療組NIHSS與mRS評分均低于單純藥物組（P<0.05），提示支架血管成形術治療腦梗死亞急性期患者可有效改善、恢復其神經功能，改善預后。

綜上所述，支架血管成形術治療頸內動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者可提高血管再通率，可有效改善病變血管狹窄程度，改善預后，安全性好。

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（收稿日期：2020-04-23） （本文編輯：田婧）