商保理賠在互聯網下的發(fā)展

孫紅妍

摘要：商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的重要補充，近年來發(fā)展迅速，但是投保人需要先墊付、再提交理賠申請，有時還需要煩瑣的審核程序，使很多人對商業(yè)醫(yī)療保險望而卻步。我國商業(yè)保險的發(fā)展道路既充滿機遇又面臨著挑戰(zhàn)，該文闡述了在“互聯網+”的時代背景下，商保理賠通過由線下到線上理賠支付的流程轉變?；颊邿o須復印病歷材料，也無須投送資料到保險公司等待審核，可在線完成理賠申請、審核以及賠付，最快當天即可完成理賠流程。將傳統商業(yè)健康保險的理賠流程極大程度簡化，縮短理賠服務周期，提高數據準確率，降低理賠服務成本。

關鍵詞：互聯網+;商保理賠;快賠;直賠

中圖分類號：TP3 ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1009-3044（2020）25-0232-0

目前，我國在制度層面上已初步形成了以社會醫(yī)療保險為主，輔以各種形式的商業(yè)醫(yī)療保險（補充醫(yī)療保險），以及自費的多層次醫(yī)療支付體系。商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的重要補充，近年來發(fā)展迅速，國家也出臺了多種政策鼓勵商保的發(fā)展。

2013年9月，國務院辦公廳在發(fā)布了《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號），其中明確提出進一步完善健康保險服務，大幅提高商業(yè)健康保險支出占衛(wèi)生總費用的比重，形成較為完善的健康保險機制。

2014年相繼發(fā)布了《關于加快發(fā)展現代保險服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號）以及《加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國發(fā)〔2014〕50號），對商業(yè)健康保險發(fā)展做了一個新的定位，提出將商業(yè)健康保險建成醫(yī)療保障體系的重要支柱，在構筑民生健康保障網、完善多層次社會保障體系、推進健康服務業(yè)整體發(fā)展中發(fā)揮重要作用，商業(yè)保險要逐步成為個人和家庭商業(yè)保障計劃的主要承擔者、企業(yè)發(fā)起的養(yǎng)老健康保障計劃的重要提供者、社會保險市場化運作的積極參與者，到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態(tài)豐富、經營誠信規(guī)范的現代商業(yè)健康保險服務業(yè)。商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用的比重顯著提高。文件中更明確提出“努力提供優(yōu)質服務。要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。”鼓勵醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構合作，實現醫(yī)、保信息共享，健康保險信息系統與基本醫(yī)療保險信息系統、醫(yī)療機構信息系統進行必要的互聯互通，為廣大人民群眾提供更加便捷的保險服務。

2016年《健康中國2030規(guī)劃綱要》，在完善健康保障一篇中提出：“要積極發(fā)展商業(yè)健康保險，落實稅收等優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)、個人參加商業(yè)健康保險及多種形式的補充保險。到2030年，現代商業(yè)健康保險服務業(yè)進一步發(fā)展，其賠付支出占衛(wèi)生總費用比重顯著提高。

1商業(yè)理賠需求分析

商業(yè)健康保險服務與醫(yī)療服務的共同發(fā)展，不僅需要保險公司逐漸擴大商業(yè)健康保險覆蓋面，更需要完善商業(yè)保險機構和醫(yī)療衛(wèi)生機構的合作機制和模式，以此推動和完善醫(yī)療保障服務體系，并使商業(yè)健康保險真正融入醫(yī)療服務業(yè)務環(huán)節(jié)中。

基于對商保服務與醫(yī)療服務的業(yè)務分析，目前商保電子化理賠服務的對于醫(yī)院來說，需求主要體現在：

1.1 業(yè)務需求

1）需配置相關人員配合保險公司完成復核工作，人員成本高、效率低;

2）越來越多的新醫(yī)療支付方式引入，對賬工作壓力劇增;

3）各種第三方服務入口建設，醫(yī)院信息系統對接成本、改造成本、安全風險加大。

1.2 管理需求

1）當前的院內醫(yī)療支付環(huán)境，如何統籌規(guī)劃支付體系？

2）如何提供更便捷的醫(yī)療服務？

3）為了應對越來越多的新增服務，如何減輕工作人員壓力？

4）為了應對越來越多的第三方服務機構，如何降低對接風險進行統一管控？

對于患者來說，需求主要體現在：

1）線下理賠方式，提交材料繁多、手續(xù)煩瑣，時間成本高;

2）墊資付費，理賠等待時間長，錢款到賬慢;

3）就診支付渠道有限，對便捷醫(yī)療支付方式需求增強。

2業(yè)務模式

在“互聯網+”的帶動下，市面上主要有兩種線上理賠模式：

1）商?？熨r服務：將醫(yī)療就診理賠數據傳遞商保公司，商保公司審核后，進行快速結算賠付患者，實現患者一鍵快速理賠的服務。

具體場景是：患者在手機App上申請極速賠，一鍵申請，商業(yè)醫(yī)保理賠服務平臺將幫助患者完成就診數據從醫(yī)院端到保險端的調閱和實時傳輸，保險公司將直接打款給患者，實現極速賠服務;

2）商保直賠服務：打通保險公司和醫(yī)院間的信息壁壘，醫(yī)療費結算時商保實時理算，患者無需支付商保部分，由保險公司直接與醫(yī)院結算，實現商保結算和醫(yī)保結算同樣效果。

具體場景是：患者在醫(yī)療費結算時告知醫(yī)院承保商家，醫(yī)院發(fā)起商保結算，商保理賠服務平臺調用商保數據和醫(yī)院醫(yī)療理賠數據進行系統理算，并將結果反饋保險公司和醫(yī)院，醫(yī)院端即可實時獲知醫(yī)保、商保、自費承擔部分，患者僅需支付自費部分。

以前，參加了商業(yè)保險的患者出院后，醫(yī)院通常需要1～2周時間整理歸檔患者的病案資料，然后患者需要回到醫(yī)院復印相關資料，再投送到保險公司申請理賠。而保險公司又需要將患者紙質數據轉化成電子數據進行審核才能完成理賠。這種傳統理賠模式一般需要耗時10～30天才能完成。通過由線下到線上理賠支付的流程轉變，患者無須復印病歷材料，也無須投送資料到保險公司等待審核，可在線完成理賠申請、審核以及賠付，最快當天即可完成理賠流程。將傳統商業(yè)健康保險的理賠流程極大程度簡化，縮短理賠服務周期，提高數據準確率，降低理賠服務成本。

3線上商保理賠的實現與趨勢

從國家政策和行業(yè)發(fā)展的角度來看，醫(yī)院商保患者的群體不斷壯大，賠款和給付支出逐年提升，占衛(wèi)生總費用比重穩(wěn)步提高，國家不斷鼓勵商業(yè)保險機構參與人口健康數據應用業(yè)務平臺建設;而另一方面，患者商保理賠也普遍面臨著手續(xù)煩瑣、周期長、體驗差的問題。在此背景下，醫(yī)院通過搭建商保服務云平臺，在響應政策的同時，為患者節(jié)約時間、緩解現金壓力，從而提升患者的理賠、就醫(yī)體驗，整體提升醫(yī)院的服務水平。

從醫(yī)院運行角度來看，由于患者報銷不再需要收集各類紙質清單，也無須反復來院獲取理賠材料，在很大程度上能夠減輕醫(yī)院窗口的工作量和工作壓力，減輕窗口人員負擔，提高醫(yī)院的運行效率，幫助推動全院的無紙化進程。

商保的用戶普遍來說具有一定經濟基礎。因此，對于醫(yī)院來說，推出商保直連功能能夠吸引具有較高支付能力的商保用戶，優(yōu)化醫(yī)院的患者結構。目前醫(yī)院間的競爭十分激烈，同級別醫(yī)院平均診療水平相差無幾。通過推出商保直連功能，能夠顯著提高患者滿意度，增加醫(yī)院核心競爭力，進而提升醫(yī)院的社會影響力，吸引更多患者。

4未來展望

健康險市場發(fā)展越快速，保險公司面臨的市場競爭就越激烈。在新型市場競爭環(huán)境下，理賠已從業(yè)務鏈條后端走向了前端，成為保險公司業(yè)務鏈條中的重要環(huán)節(jié)，是提高用戶服務滿意度和口碑的最重要窗口，直接影響到了品牌及保險產品銷售。新面對公立醫(yī)院準入難、數據壁壘高等困難，保險公司需要依托專業(yè)的第三方服務平臺對接醫(yī)院，直連醫(yī)療數據，快速升級醫(yī)療場景內的理賠方式，破解理賠時間長、理賠過程不透明、理賠手續(xù)繁雜等痛點，借助基于數字化的簡單便捷的直接賠付系統，來贏得市場先機。

未來，隨著大數據的應用，大數據風控被認為是有望勝出的分支，預計大數據風控在商保理賠場景有廣泛應用，包括客戶畫像、審批、實時預警、欺詐識別、監(jiān)管合規(guī)監(jiān)測與報告等領域。

參考文獻：

[1] 中國保險行業(yè)協會.中國商業(yè)健康保險問題研究及政策建議課題報告[Z].http：// .xw.sinoins.com/2018-07/29/content_2675 59.htm.

[2] 馬云.商業(yè)健康保險理賠案例研究[M].北京：中國金融出版社，2006.

【通聯編輯：張薇】