赤參壯骨膠囊輔助治療膝骨關節炎的臨床體會

譙坤，尚成晨，楊陽，肖瀟

【摘要】膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是我國中老年人中患病率高，疾病負擔重的慢性退行性疾病。中醫藥治療方法在KOA臨床治療中發揮了重要作用。赤參壯骨膠囊在治療氣滯血瘀證、氣血虛弱證、肝腎虧虛證型痹證方面頗有療效。

【關鍵詞】赤參壯骨膠囊;膝關節;骨關節炎;中醫藥;臨床體會

【中圖分類號】R274 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.188

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是在臨床中最常見的骨骼肌肉系統疾病，主要表現為膝關節疼痛和活動受限。KOA 是發病率最高、對個體和社會損害最大的骨關節炎（osteoarthritis， OA） 之一。現代醫學研究表明我國膝關節癥狀性骨關節炎的患病率為 8.1%，國內 KOA 發病率明顯高于髖骨關節炎，西南地區及西北地區明顯高于華北地區和東部沿海地區，農村地區膝關節癥狀性骨關節炎患病率高于城市地區[1]。筆者在廣元市中醫醫院規培期間，有幸于臨床得見本院院內制劑赤參壯骨膠囊（原通絡壯骨膠囊）輔助治療KOA頗有療效，現將學習經驗總結如下。

1 西醫診療

KOA 疼痛可視為關節軟骨、軟骨下骨病變或關節滑膜的炎性病變導致[2]。軟骨細胞凋亡是 OA 的發病根本，炎癥反應是 OA 的主要臨床表現[3]?！断ス顷P節炎階梯治療專家共識（2018 年版）》中確立了KOA診療、分期標準以及對應的基礎治療、藥物治療、修復性治療及重建治療的階梯治療方案[1]。2020年《膝骨關節炎運動治療臨床實踐指南》建議無論患者年齡和疾病嚴重程度，運動治療應作為膝OA的一線治療方法。在依據病情需要，向患者推薦不同類型的運動[4]。

2 中醫認識

膝痹病屬中醫“痹證”、“骨痹”范疇。其肝腎虧虛、氣血虛弱為內因，風寒濕熱外邪、外傷、勞損為外因。血瘀氣滯、痰瘀互結為基本病機。膝為筋府，肝主筋，筋束骨，關節軟骨、滑膜、韌帶、關節囊屬中醫“筋”范疇;腎藏精，主骨，骨為髓之府，軟骨下骨屬中醫“骨”范疇;骨枯髓減發為骨痿，軟骨退變、軟骨下骨囊變屬于痿證[6]。

《景岳全書》云：“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！焙隙鵀楸訹7]。氣血因外邪所郁，運行不暢，氣滯血瘀，血瘀氣滯，郁而化熱，煎灼津液成痰，痰瘀互結合而為痹。 《素問 脈要精微論》“骨者，髓之府。”所以骨髓能充養骨骼，骨得髓養，若精髓虧損，骨失所養，則行將憊已。

2.1辯證分論治

2.1.1寒濕痹阻證

關節冷痛重著，得寒加重，得溫痛減。舌質淡，苔白膩，脈濡緩。

2.1.2濕熱痹阻證

關節紅腫熱痛，煩躁，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。

2.1.3氣滯血瘀證

關節刺痛，休息無緩解。舌質黯，有瘀斑，脈弦澀。

2.1.4氣血虛弱證

關節酸痛，倦怠乏力，面色少華。舌質淡，苔薄白，脈細弱

2.1.5肝腎虧虛證

病程長，年齡大，關節隱痛，腰膝酸軟無力，遇勞加重。舌質淡，少苔，脈沉細[8]。

2.2治療

西醫以階梯治療為主。

中醫藥治療KOA歷史悠久，經驗豐富，療效顯著。

廣元市中醫院自制赤參壯骨膠囊處方如下：赤芍15g，茯苓15g，川芎12g，紅參18g，當歸15g，枸杞12g，地龍12g，肉蓯蓉18g，黃芪60g，補骨脂15g，桃仁12g，淫羊藿12g，紅花6g，路路通15g，炒杜仲30g，生地黃15g，棗皮12g。取地龍、棗皮、紅參、枸杞、當歸粉碎成細粉備用，粗粉與其余藥物加水煎煮三次，每次一小時，合并煎煮液，過濾，濾液濃縮成稠膏壯，與上述細粉混勻、干燥、粉碎成細粉，裝囊即得。此方以補陽還五湯為主方加上祛風濕、補肝腎、搜風通絡之品等以通絡補髓，強筋壯骨。方中黃芪60g大補元氣，氣為血之帥，有形之血生于無形之氣，配當歸養血活血，二藥合用，陽生陰長，血隨氣旺。桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、生地為桃紅四物湯，桃仁、紅花破瘀利血行氣;當歸、生地活血祛瘀、養陰補血，此處生地可清瘀血所化之熱、活血生新[9];川芎、當歸活血、祛風濕，為血中氣藥。紅參補氣，茯苓健脾滲濕。懷牛膝長于活血、引瘀血下行，懷牛膝、杜仲補肝腎、壯腰膝。當歸、枸杞養肝血、滋腎陰。棗皮補益肝腎，路路通、地龍祛風活絡，利水通經。肉蓯蓉、淫羊藿、補骨脂補腎壯陽。全方補氣活血、養血通絡、補益肝腎。主治證型為氣滯血瘀證、氣血虛弱證、肝腎虧虛證。

該藥西醫研究方面：補陽還五湯有一定的保護關節軟骨作用[10]。枸杞中的枸杞多糖有抑制關節軟骨退變的作用[11]。淫羊藿苷可促進軟骨細胞增殖[12]。懷牛膝在抗炎、免疫調節活性方面比川牛膝更強[13]。路路通酸表現出一定的抗炎活性[14]。山茱萸總苷可防治骨質疏松癥。故可用于KOA治療各個階段。

3 臨床運用

臨床以KOA階梯治療為綱。初期以基礎治療為主，即健康教育、運動、生活指導、物理治療，輔以藥物治療，赤參壯骨膠囊可補氣活血，協助保護關節軟骨;早期以局部外用藥物、NSAIDs、慢作用藥物、關節腔內注射等方法靈活選擇為主，輔以基礎治療，赤身壯骨膠囊可養血通絡，輔助抑制軟骨退變;中期以修復治療為主，輔以藥物及基礎治療，赤參壯骨膠囊補氣養血，協助維護軟骨;晚期以重建治療為主，輔以藥物及康復鍛煉等基礎治療[15]，赤身壯骨膠囊補益肝腎，調節整體氣機，協助提高患者生存質量。

4 臨床醫案

（1）劉某，女，42歲，雙膝疼痛不適2月余。每于上下樓梯、久蹲時雙膝疼痛，休息后可緩解。查體：雙膝關節無畸形，皮色皮溫正常，活動度可，雙浮髕試驗（-），雙髕骨研磨試驗（-），雙推髕試驗（+），關節間隙無壓痛。舌質黯，舌邊少量瘀點，脈弦。西醫診斷：髕股關節病;中醫診斷：膝痹?。鉁鲎C）。治療：赤參壯骨膠囊 5瓶，口服，一次4粒，一日三次;塞來昔布膠囊 20粒，口服，一次0.2g，一日二次。囑患者休息，避免久行、上下樓梯、久蹲。二診：患者雙膝關節疼痛明顯緩解，僅下蹲輕微不適，予雙醋瑞因膠囊 1盒 口服，一次50mg，赤參壯骨膠囊用法用量同前。三診：患者訴雙膝疼痛消失，可少量上下樓梯、下蹲，舌質淡紅，苔薄白?；颊邎猿址贸鄥压悄z囊、雙醋瑞因膠囊修護軟骨3月為1療程，避免過度勞累。

按語：女子六七三陽脈衰，陽衰氣血無以推動則氣滯血瘀，不通則痛，方中補陽還五湯補氣活血，蓯蓉、淫羊藿、補骨脂補腎壯陽。西醫屬KOA早期，藥物治療為主，基礎治療為輔。急性期緩解疼痛，恢復期赤身壯骨膠囊輔助慢作用藥物誘導軟骨生成，延緩骨關節炎進程。

夏某，女，50歲，左膝內、外側半月板修正成形術后3月復查。查體：左膝關節肌肉輕度萎縮，皮色皮溫正常，膝內側關節間隙無壓痛，浮髕試驗（-），研磨試驗（-），推髕試驗（-），前后抽屜試驗（-），Lachman征（-），膝關節主動活動范圍：伸膝0°，屈膝130°。舌質淡紅，苔薄白，脈細弱。西醫診斷：左膝內、外側半月板修補術后;中醫診斷：膝痹?。庋澨撟C）。治療：赤參壯骨膠囊 5瓶，口服，一次4粒，一日三次;雙醋瑞因膠囊 1盒 口服，一次50mg，一日2次?？祻椭笇В汗伤念^肌力量鍛煉。囑按月復診以指導患者康復鍛煉。

按語：女子七七任脈虛，太沖脈衰少，故氣血虧虛，筋脈失養，關節受損，手術雖可修補損傷，但損耗氣血，故術后需補氣養血。此患者屬KOA中期，修復治療為主，輔以藥物治療及基礎治療。該患者術后恢復可，關節活動度基本達標，故后期治療以增強肌肉力量為主。赤參壯骨膠囊強筋健骨，輔助雙醋瑞因保護關節軟骨。

（2）何某，女，72歲，反復右膝疼痛10余年，右膝加重伴活動困難1周?；颊咴V右膝酸痛，白天久行、久立、上下樓梯加重，休息后緩解。平素怕冷，食欲欠佳。查體：雙膝關節內翻畸形，右膝皮色皮溫正常，活動度可，右浮髕試驗（+-），右推髕試驗（+），右膝外側關節間隙壓痛，右股骨外側髁壓痛明顯。舌質淡，少苔，脈沉細。輔助檢查：右膝MRI示：1、右膝骨性關節炎，髕骨軟化癥，股骨外側髁及脛骨外側平臺骨髓水腫。2、右膝外側半月板撕裂，內側半月板體部II度損傷。西醫診斷：1、右膝外側半月板撕裂;2、右膝骨性關節炎;中醫診斷：膝痹?。ǜ文I虧虛證）。治療：建議患者手術，患者堅持要求保守治療。予玻璃酸鈉注射液右膝關節腔內注射，口服洛索洛芬鈉分散片 12片，口服，每次60mg，每日2次;赤參壯骨膠囊 3瓶，口服，一次4粒，一日三次。囑患者注意休息，拄手杖行走，避免勞累。二診：患者訴右膝酸痛明顯緩解，可拄手杖短時間行走、上下樓梯，食欲改善。查體：右浮髕試驗（-），右推髕試驗（+-），右膝外側間隙、右股骨外側髁壓痛減輕。舌質淡，少苔，脈沉細。治療：玻璃酸鈉注射液右膝關節腔內注射;赤參壯骨膠囊 3瓶，口服，一次4粒，一日三次。告知患者關節腔內注射5次為1療程，囑患者堅持治療，避免勞累，防寒保暖。

按語：此患者老年女性，病情日久，耗傷氣血，肝腎不足，生化乏源，氣血無以充養形骸，筋骨無以滋養則形壞，故治以滋補肝腎，養血益氣。KOA晚期，當以重建治療為主，但患者要求保守治療，故藥物治療為主，基礎治療為輔以緩解疼痛，提高生存質量。

5 總結

KOA以軟骨細胞凋亡為根本，膝關節疼痛、活動受限甚則關節畸形為主要表現，臨床以膝關節退行性變、髕股關節病、半月板損傷等為主要病種。臨床需結合癥狀、體征、輔助檢查排除痛風性關節炎、類風濕性關節炎、腫瘤等其他系統的疾病。KOA中、晚期手術后應盡快康復介入。中醫藥在KOA階梯治療中各個階段都能起到很好的輔助作用。

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*通訊作者：

肖瀟，四川省廣元市中醫醫院。