淺談商業(yè)保險(xiǎn)支持下的家庭醫(yī)生服務(wù)新模式

貢?shū)欃e

【摘要】城鄉(xiāng)居民辦理商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是在發(fā)生重大疾病的情況下，通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)高額的醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)就是為了解決我國(guó)居民看病難、看病貴的問(wèn)題，幫助更多的人走出由于經(jīng)濟(jì)原因造成的醫(yī)療問(wèn)題。新醫(yī)改、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然可以為我國(guó)的城鄉(xiāng)居民帶來(lái)福音，但是在一定程度上依然存在一些局限性，為了突破這一約束，我國(guó)部分地區(qū)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)采取家庭醫(yī)生服務(wù)模式，由中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司為參保人提供家庭醫(yī)生服務(wù)，緩解社會(huì)就診壓力。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)改;商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);家庭醫(yī)生

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.281

引言

我國(guó)面臨著嚴(yán)重的人口老齡化與人口看病難、看病貴問(wèn)題，同時(shí)慢性病患者無(wú)論在人數(shù)上還是患病周期上均呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，病情復(fù)雜化、年輕化日漸擴(kuò)大。面對(duì)一些突發(fā)的公共衛(wèi)生事件僅依靠三級(jí)醫(yī)院作為基礎(chǔ)醫(yī)療體系難以充分滿足廣大群眾醫(yī)療就診問(wèn)題。

盡管現(xiàn)如今一些社區(qū)已經(jīng)被納入了國(guó)家基本公共衛(wèi)生體系，但是實(shí)際工作中展現(xiàn)出重治療、輕預(yù)防的態(tài)度，這就在一定程度上造成社會(huì)醫(yī)療體系的資源出現(xiàn)浪費(fèi)，沒(méi)有有效的解決我國(guó)居民看病難、看病貴的問(wèn)題。在這種情況下，大病醫(yī)療保險(xiǎn)下的家庭醫(yī)生模式在我國(guó)開(kāi)始廣泛推行。

1 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立在市場(chǎng)運(yùn)行制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上。使用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以為患者住院治療期間產(chǎn)生高額的醫(yī)療費(fèi)用提供進(jìn)一步的保障，具體的做法是再次報(bào)銷(xiāo)參保人的醫(yī)療費(fèi)，并且任何疾病通用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金、個(gè)人醫(yī)保繳納。

在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在患重大疾病時(shí)，同時(shí)滿足基本醫(yī)療政策范圍，可以對(duì)治療期間產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)再次進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，由此提升了我國(guó)居民醫(yī)療保障總體水平。計(jì)算得出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院期間醫(yī)療費(fèi)用滿足賠償標(biāo)準(zhǔn)以后，參保人年度累計(jì)自付費(fèi)用將被納入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范疇。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民的醫(yī)療賠償標(biāo)準(zhǔn)從1萬(wàn)元起，年度累計(jì)最高賠償額度為10萬(wàn)元，實(shí)際賠付比例以年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用兩個(gè)部分進(jìn)行賠償：第一部分，年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用在1萬(wàn)-6萬(wàn)之間，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠償60%;第二部分，年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)6萬(wàn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付70%;居民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療產(chǎn)生的費(fèi)用，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在原有基礎(chǔ)上的賠付降低10個(gè)百分點(diǎn)，沒(méi)有依照規(guī)定進(jìn)行辦理商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、超時(shí)辦理商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生在醫(yī)院，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付比例降低20%。

2 家庭醫(yī)生模式

家庭醫(yī)生服務(wù)模式，即通過(guò)簽約服務(wù)、預(yù)約、上門(mén)、雙向轉(zhuǎn)診等多種方式，以政府為購(gòu)買(mǎi)途徑選擇家庭醫(yī)生服務(wù)，從而更大程度上滿足我國(guó)居民的就近就診的需求，在此過(guò)程中逐步構(gòu)建家庭醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民良好且穩(wěn)定的服務(wù)、合作關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)改發(fā)展，為廣大人民群眾提供更加安全、有效、便利的醫(yī)療服務(wù)體系，提升居民健康水平。[1]

傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、公務(wù)員醫(yī)保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)一合并后由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)辦理，而家庭醫(yī)生服務(wù)模式只看病，患者無(wú)需購(gòu)藥，而是到指定的藥品銷(xiāo)售點(diǎn)購(gòu)藥，使患者享受優(yōu)惠，降低患者購(gòu)藥開(kāi)支。

3 家庭醫(yī)生服務(wù)模式具體做法

3.1構(gòu)建家醫(yī)服務(wù)和健康保險(xiǎn)的合作平臺(tái)

構(gòu)建家醫(yī)服務(wù)和健康保險(xiǎn)的合作平臺(tái)組件家醫(yī)服務(wù)和保險(xiǎn)創(chuàng)新的平臺(tái)機(jī)制可以為患者提供更好的服務(wù)，定期組織研討會(huì)邀請(qǐng)多個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)部門(mén)參與，結(jié)合居民醫(yī)療實(shí)際需求進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，最終雙方同意后簽訂合約。[2]家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生、醫(yī)務(wù)工作者、社區(qū)工作者、保險(xiǎn)專(zhuān)管員共同組成，簽約對(duì)象為0-6歲兒童、糖尿病患者、腦卒中患者的等，開(kāi)展綜合性健康管理服務(wù)。

3.2醫(yī)療項(xiàng)目

由省市級(jí)別特色科室，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。發(fā)揮省級(jí)特色科室康復(fù)科、市級(jí)特色科室糖尿病的專(zhuān)業(yè)效果，為患者進(jìn)行神經(jīng)損傷、運(yùn)動(dòng)損傷后的康復(fù)指導(dǎo)和治療，做好2型糖尿病的精細(xì)化管理和并發(fā)癥篩查。

醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)家走進(jìn)多家醫(yī)院聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體單位，開(kāi)設(shè)專(zhuān)家門(mén)診，患者就診無(wú)需東奔西走。

開(kāi)通上下轉(zhuǎn)診綠色通道，提供綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。為需要轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院的患者開(kāi)通無(wú)障礙綠色通道，三級(jí)醫(yī)院有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)接轉(zhuǎn)院工作。[3]康復(fù)期、慢性病等需要在社區(qū)康復(fù)和管理的，直接對(duì)接到中心的各個(gè)科室。

家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約，預(yù)約上門(mén)服務(wù)，對(duì)存在指定需求的患者進(jìn)行病情評(píng)估，制定個(gè)性化管理方案，進(jìn)行個(gè)性化簽約，為行動(dòng)不便的人群開(kāi)展預(yù)約上門(mén)康復(fù)治療、健康體檢等服務(wù)。

家庭病床服務(wù)，發(fā)揮社區(qū)中心在基層的作用，與群眾優(yōu)勢(shì)密切相連，為有住院需求的患者群開(kāi)設(shè)家庭病床，開(kāi)展診斷治療及定期巡診的服務(wù)。

4 落實(shí)多方長(zhǎng)期受益機(jī)制

4.1簽約保險(xiǎn)提升患者依從性

通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠條件、保費(fèi)調(diào)節(jié)等機(jī)制，要求投保患者必須簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)并接受管理，只有這樣做才可以享受全部享受保險(xiǎn)權(quán)益，鎖定相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)，提升患者對(duì)家庭醫(yī)生的依從性。

4.2提升家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的積極性

保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)家庭醫(yī)生服務(wù)以后，相應(yīng)的理賠風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低，同時(shí)也激勵(lì)了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，提出管理效果要求，探索建立這一機(jī)制將有助于保險(xiǎn)支持下的家醫(yī)簽約長(zhǎng)效發(fā)展。

4.3構(gòu)建保險(xiǎn)平臺(tái)服務(wù)

依托簽約的保險(xiǎn)公司，給不同的家庭醫(yī)生定向簽約服務(wù)人群，制定個(gè)性化服務(wù)，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，提升服務(wù)患者群體的滿意度。[4]

加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)督電話公布于眾，監(jiān)管部門(mén)及時(shí)受理和處置舉報(bào)。制訂績(jī)效評(píng)價(jià)體系，對(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的信息安全、服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量和安全等定期開(kāi)展督查考核，并且考核成績(jī)與個(gè)人績(jī)效掛鉤。

5 結(jié)論

商業(yè)保險(xiǎn)下的家庭醫(yī)生服務(wù)模式可以為患者群體帶來(lái)更便捷、更有效的服務(wù)，同時(shí)提升醫(yī)療資源利用效率。簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，患者可以享受更實(shí)惠、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，可以足不出戶(hù)享受醫(yī)生上門(mén)就診服務(wù)，有效緩解了我國(guó)居民看病難、看病貴的壓力。

參考文獻(xiàn)：

[1]新余市衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室. 新余市商業(yè)保險(xiǎn)融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案[N]. 新余日?qǐng)?bào)，2019-11-05（004）.

[2]李玉華.商業(yè)保險(xiǎn)助推分級(jí)診療的實(shí)踐與思考——基于對(duì)廣東省江門(mén)市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)家庭醫(yī)生服務(wù)模式的觀察[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2017（07）：61-66.

[3]李玉華.保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管控的實(shí)踐與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017（03）：25-28.

[4]謝司意. 商業(yè)保險(xiǎn)公司家庭醫(yī)生服務(wù)模式滿意度分析[D].廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)，2015.