2016-2019年某腫瘤醫院血培養病原菌分布及耐藥性分析

張環，樊璠，毛彩萍

(中國科學院腫瘤與基礎醫學研究所；中國科學院大學附屬腫瘤醫院/浙江省腫瘤醫院，杭州 310011 )

多重耐藥菌引起的血流感染常導致患者死亡和嚴重的并發癥[1]，敗血癥因其危險性和致命性在臨床上被作為急癥，在抗生素治療前進行血培養是診斷的金標準。血培養分離的細菌及抗生素耐藥模式對一個地區在流行病學方面起著重要的作用，可以協助醫生合理選擇抗菌藥物[2]。本研究分析中國科學院大學附屬腫瘤醫院2016年1月—2019年12月血培養病原菌的分布及耐藥特征，為臨床合理使用抗菌藥物和制定有效的預防措施提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 材料

標本來源：中國科院大學附屬腫瘤醫院2016年1月-2019年12月血培養送檢標本。

主要試劑與儀器：Bact/Alert3D全自動血培養儀，VITEK-2 Compact型全自動微生物鑒定系統及配套鑒定卡和藥敏卡(法國Bio-Merieux公司)；藥敏紙片全部來自英國Oxoid公司。

1.2 方法

1.2.1 血培養標本的采集

按無菌操作，每個發熱患者采集雙側雙瓶，每側為1瓶需氧，1瓶厭氧；成人采集8～10mL，經5d培養，未報陽為陰性，報陽后轉種培養。

1.2.2 菌株的分離鑒定及藥敏試驗

全自動微生物鑒定及藥敏系統和紙片擴散法(K-B法)進行藥敏試驗。操作過程嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)進行，參照2017年CLSI標準進行結果判讀[3]。

1.2.3 真菌藥敏試驗

采用法國梅里埃公司的真菌藥物敏感性試驗，參照標準結果判讀。

1.2.4 質控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC29213，糞腸球菌ATCC29212，均購自國家衛生部臨床檢驗中心。

1.2.5 超廣譜β內酰胺酶(ESBL)及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢測

VITEK-2 Compact型全自動微生物鑒定篩查并K-B法進行驗證。

1.2.6 數據分析

用WHONET軟件5.6進行統計分析。

2 結果

2.1 血培養病原菌分布及構成

2016-2019年4年期間20789份血培養標本中共檢出病原菌660株，陽性率為3.80%，革蘭陰性菌536株，占67.85%，革蘭陽性菌230株，占29.11%，真菌24株，占3.04%。前三位的革蘭陰性細菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。前三位的革蘭陽性細菌為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌；真菌主要是白色念珠菌。表1是主要的病原菌分布及構成。

2.2 主要革蘭陰性細菌耐藥情況(見表2)

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL攜帶率分別為54.6%和28.6%，大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑啉高度耐藥，對氨芐西林/舒巴坦和頭孢曲松及復方磺胺甲噁唑耐藥率在40%以上，喹諾酮類耐藥率在30%以上。肺炎克雷伯菌對頭孢唑啉耐藥率100%，氨芐西林耐藥率40%，其余抗菌藥物耐藥情況稍優于大腸埃希菌，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星、亞胺培南、厄他培南敏感性較好(耐藥率＜10%)。銅綠假單胞菌對頭孢他啶耐藥率為28.6%，阿米卡星耐藥率為16%，對其他藥物敏感性較好(耐藥率＜10%)。

2.3 主要革蘭陽性細菌耐藥情況(見表3)

金黃色葡萄球菌對青霉素G高度耐藥，對克林霉素和紅霉素的耐藥率為45.3%和56.6%，對其余抗菌藥物敏感性較好，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為20.8%；糞腸球菌對復方磺胺甲噁唑、克林霉素、紅霉素、奎奴普丁、四環素耐藥率都在50%以上，對其余抗菌藥物敏感性較好，屎腸球菌耐藥現象較為嚴重，對青霉素G、氨芐西林、環丙沙星、克林霉素、紅霉素耐藥率都在90%以上。三種革蘭陽細菌對萬古霉素、替考拉寧敏感性最好。

表1 2016-2019年血培養主要病原菌分布及構成

2.4 白色念珠菌的耐藥情況

白色念珠菌對5-氟胞嘧啶及伊曲康唑的耐藥率已達6.2%，未發現對氟康唑和伏立康唑耐藥。

3 討論

血流感染是全身性的疾病，嚴重的可引發敗血癥，導致嚴重的后果，自動化血培養是診斷敗血癥的金標準，病原菌引起的耐藥近年顯著的增加[4]，使得可選擇的有效的抗生素逐漸減少，抗生素耐藥是全球普遍關心的問題，不合理的抗生素的治療常導致患者住院時間的延長和死亡率的增加，因此對耐藥情況的研究顯得尤為重要[5]。

本院四年臨床送檢的血培養標本為20789份，共檢出病原菌790株，陽性率為3.80%，本院分離的血培養病原菌中以革蘭陰性細菌為主，與國內多家醫院報道一致[6-9]。真菌引起的血流感染的比例也逐年增加，本院真菌檢出率3.04%低于文獻報道[8]，高于新生兒血培養的文獻報道[10]。革蘭陰性桿菌中主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，革蘭陽性細菌以金黃色葡萄球菌為主，這和多數報道以凝固酶陰性的葡萄球菌為主不一致[11-13]，凝固酶陰性葡萄球菌為皮膚定植菌一部分可能是污染菌。

表2 主要革蘭陰性細菌耐藥情況

本研究大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBL攜帶率為54.6%和28.6%稍低于2017中國CHINET數據[4]，大腸埃希菌對常用的三、四代頭孢菌素類抗生素有一定的耐藥率(頭孢曲松49.00%頭孢吡肟14.5%)可能和ESBL有關。Alagesan等[1]通過十年調查研究發現大腸埃希菌ESBL攜帶率從56%增加到71%，肺炎克雷伯菌從從50%增加到73%，ESBL的增加迫使臨床醫生使用更高級別的碳青霉烯類抗生素，反過來這也導致碳青霉烯類藥物的耐藥。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星、亞胺培南、厄他培南敏感性較好。銅綠假單胞菌對喹諾酮類及氨基糖苷類藥物(除阿米卡星耐藥率為16%外)保持著較好的敏感性，氨基糖苷類藥物因其毒性很少用于經驗性治療，或許在安全的情況下重新考慮作為臨床經驗性用藥。

本研究中血培養革蘭陽細菌以金黃色葡萄球菌為主，金黃色葡萄球菌對青霉素G高度耐藥，提示已經不適合臨床，對克林霉素和紅霉素的耐藥率在40%～60%之間，此類藥物也要謹慎使用，未發現利奈唑胺、萬古霉素及替考拉寧耐藥，仍是治療金黃色葡萄球菌特別是MRSA的有效藥物。腸球菌屬中糞腸球菌的檢出率高于屎腸球菌的檢出率，同2017CHINET報道[4]一致，與陳明慧等報道屎腸球菌檢出率高于糞腸球菌不一致[13]。表3中可以看出屎腸球菌的耐藥率較糞腸球菌嚴重，特別是青霉素類藥物，喹諾酮類及奎奴普丁耐藥率差異大。值得注意的是糞腸球菌利奈唑胺耐藥率很高，達到12%，高于其他文獻報道[13-14]，但具體耐藥機制需要值得我們進一步研究。

表3 3種主要的革蘭陽細菌耐藥情況

本研究白色念珠菌對5-氟胞嘧啶及伊曲康唑耐藥率達到6.2%，高于文獻報道[13]，耐藥率較高，可能與抗真菌藥物的廣泛使用有關，念珠菌感染最常見的就是血流感染，特別是在ICU的檢出率的增加，白色念珠菌幾乎占了念珠菌的65%～70%[15]，所以臨床上應根據念珠菌的類型及患者的免疫狀況及抗真菌的特點優化治療。

綜上所述，臨床血培養標本病原菌復雜，應在有效抗生素治療前及時送檢，定期對病原菌分布及耐藥分析可幫助臨床醫師及時掌握本院細菌耐藥情況，根據藥敏結果選擇合適的抗生素，加上我院腫瘤患者免疫力低，易發生血流感染，更應避免不合理及過度使用抗生素，提高患者生存率。