瘢痕厚度對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠清宮成功的預測價值分析

曾文娟，劉文英，宋 洋，董華娟

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵、滋養葉細胞種植于剖宮產后子宮瘢痕處，屬于異位妊娠，是一種特殊類型的剖宮產術后遠期并發癥[1]。其發病原因目前尚未明確，但臨床上普遍認為，該疾病可能與剖宮產時子宮峽部內膜和子宮肌層發生損傷、術后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大等因素有關[2]。診斷明確后，需對孕婦進行胚胎清除、排出妊娠囊、保留生育功能、及時止血等治療，主要以清除病灶、控制出血為原則[3]。其中清宮術是目前臨床上治療CSP最常用的方法之一[4]。而由于大部分選擇清宮術的患者存在停經時間過長、胚囊較大、子宮肌層較薄等癥狀從而造成清宮失敗或清宮成功但仍存在殘留病灶等問題，對患者身心都造成較大的傷害[5]。為探討CSP患者正常展開清宮術需具備的必要條件和影響清宮術成功率的相關因素，本研究通過對行B超引導下清宮術的CSP患者的臨床資料進行探究，分析影響CSP患者清宮術成功的相關因素，以及剖宮產瘢痕厚度對患者清宮術成功的預測及指導價值，并獲得相關成果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院婦產科2016年8月—2019年8月收治的63例B超引導下行清宮術的CSP患者的臨床資料并進行分析，根據患者清宮術結果分為成功組和失敗組，成功組又根據術后瘢痕部位有無殘留組織分為有殘留組和無殘留組。①納入標準：患者血人絨毛膜促性腺激素(HCG)均顯著高于正常水平，且有明確停經史，均予以陰道彩超等檢查確診為CSP患者；患者孕周均不超過12周；術前均未予以影響手術相關藥物治療史。②排除標準：存在惡性腫瘤或其他系統疾病患者；存在嚴重心、肝、腎功能不全患者；臨床資料不完整患者。所選研究對象年齡24～42(33.47±5.26)歲。

1.2治療方法 ①術前對所有患者的陰道彩超、血常規、心電圖等檢查結果進行評估并備血、建立靜脈通道，術前2 h在患者陰道后穹窿處放置0.4 mg米索前列醇，以便宮頸軟化方便術中在B超引導下進行無痛清宮手術。②術中發現剖宮產瘢痕部位后使用卵圓鉗將瘢痕處妊娠絨毛組織夾出，剩余未夾出的瘢痕殘留組織及蛻膜用400 mmHg的負壓輕輕吸出。若手術過程中出現瘢痕部位的活動性出血，則用紗布或費雷氏尿管進行填塞壓迫止血，并予以縮宮素靜脈滴注、卡前列素氨丁三醇宮頸注射或肛門內置入卡孕栓等止血治療。若予以宮腔填塞治療，需在術后1 d內將填塞物取出，若陰道內無活動性出血，即可出院，出院后定期隨訪，檢驗HCG水平及有無殘留物。

1.3判定標準 患者在手術過程中出現子宮大量出血，予以紗布壓迫止血或費雷氏尿管填塞治療無效，進而選擇雙側子宮動脈栓塞手術治療[6]。受試者工作特征曲線進行判定：HCG>58 076 U/L、胚囊大小>34 mm、瘢痕厚度≤1.9 mm、血流阻力指數≤0.19是患者清宮失敗陽性預測值[7]。

1.4觀察指標 手術前對患者年齡、懷孕次數、剖宮產次、距末次剖宮產時間、停經時間、血紅蛋白(HB)、HCG、胚囊大小、血流阻力指數、瘢痕厚度等資料進行檢查與記錄，記錄患者的術中出血量，術后觀察HCG恢復正常時間等情況。

2 結果

2.1成功組和失敗組術前各指標情況對比 經統計，有58例CSP患者成功行清宮術，有5例失敗。成功組和失敗組的年齡、懷孕次數、剖宮產次、距末次剖宮產時間、停經時間和HB水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；而成功組的HCG水平、胚囊大小明顯小于失敗組，血流阻力指數、瘢痕厚度明顯高于失敗組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 成功組和失敗組CSP患者術前各指標情況比較

2.2有殘留組和無殘留組術前各項指標情況對比 經統計，成功進行清宮術的CSP患者中有26例有殘留，有32例無殘留。有殘留組和無殘留組的年齡、懷孕次數、剖宮產次、距末次剖宮產時間、停經時間和HB水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；無殘留組的HCG水平、胚囊大小明顯小于有殘留組，血流阻力指數、瘢痕厚度明顯高于有殘留組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 有殘留組和無殘留組CSP患者術前各項指標情況比較

2.3影響清宮術成功的危險因素分析 非條件多因素Logistic回歸模型分析顯示，HCG>58 076 U/L、胚囊大小>34 mm、瘢痕厚度≤1.9 mm、血流阻力指數≤0.19是影響CSP患者清宮術成功的獨立危險因素(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 影響CSP患者清宮術成功的危險因素分析

2.4不同瘢痕厚度CSP患者的手術情況對比 瘢痕厚度>1.9 mm患者的HCG恢復正常時間、術中出血量均明顯少于瘢痕厚度≤1.9mm的患者，且手術成功率顯著高于瘢痕厚度≤1.9mm的患者，差異具有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 不同瘢痕厚度CSP患者手術情況比較

3 討論

CSP表現為受精卵著床在子宮下段、前次剖宮產瘢痕處，是一種特殊的異位妊娠[8]。近年來隨著醫療診斷技術的不斷提高和臨床醫師對疾病認識的增加，該疾病的發生率明顯上升[9]。CSP患者通常會出現無痛性陰道出血、HCG水平持續升高等現象，嚴重的患者還可能出現腹腔內出血性休克[10]。目前臨床上對于治療CSP的主要原則就是早期終止妊娠，并通過清宮術、宮腔鏡、腹腔鏡手術等方法進行治療[11]。然而腹腔鏡及宮腔鏡一般選用全身麻醉，患者也會產生較大的手術創傷，會從心理上給患者帶來恐懼感，故臨床上較為常見的方法為清宮術[12]。清宮術簡單易行，但也有大量報道指出，清宮術容易引發患者子宮破裂、大出血等不良事件。故對CSP患者的術前情況進行評估對清宮術的成功進行具有重要意義[13]。

有大量文獻指出，在B超引導下行清宮術適應于局部血流不豐富、胚囊較小、HCG水平不高的CSP患者[14]。而關于瘢痕厚度的臨界值，臨床研究上仍存在著較大的差異，目前臨床上大多數學者以瘢痕厚度2 mm左右為臨界值，但也有學者認為瘢痕厚度>3 mm更有利于患者術后恢復[15]。這是因為瘢痕組織較子宮原本的纖維組織彈性更差，瘢痕厚度越薄說明該處的胚胎滋養細胞浸潤組織越深[16]。而這對再次剖宮產的患者來說將不利于其子宮收縮，從而容易引起過度使用縮宮素或產后大出血；而對于選擇清宮術的患者來說，瘢痕部位太薄弱，且經負壓吸引將有可能導致子宮破裂引發出血等不良事件[17-18]。故在既往研究中都認為瘢痕厚度是影響孕產婦妊娠及清宮術成功進行的危險因素[19]。而在本研究中發現，年齡、停經時間、剖宮產次、懷孕次數、距末次剖宮產時間以及HB水平等對患者清宮術無明顯影響，HCG水平、胚囊大小、血流阻力指數、瘢痕厚度是影響CSP患者成功且徹底進行清宮術的獨立影響因素，這與陳雪蓮和錢沁佳[20]的研究結果一致。

本研究還對瘢痕厚度>1.9 mm和≤1.9 mm的患者進行統計發現，瘢痕厚度>1.9 mm患者的HCG恢復正常時間、術中出血量均明顯少于瘢痕厚度≤1.9mm的患者，且手術成功率顯著高于瘢痕厚度≤1.9mm的患者，這也進一步驗證了瘢痕厚度對成功進行清宮術的重要性。而該手術具有較高的手術風險，容易引起大出血等事件，故在臨床治療中，還應提高臨床醫師的操作技術，增加該手術的操作經驗。

綜上所述，HCG水平、胚囊大小、血流阻力指數、瘢痕厚度是影響CSP患者清宮術成功的獨立危險因素，其中瘢痕厚度≤1.9 mm的患者手術成功率偏低，術中出血量多，術后回復時間長，可以作為CSP患者治療及預后判斷的指導指標。