急診手術對背側移位伴干骺端骨粉碎的橈骨遠端骨折患者活動度、上肢功能及并發癥的影響

李 靜，張 燕，傅 梅

橈骨遠端骨折是發生在橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折，也是骨科最常見的骨折之一[1]。該骨折主要好發于青年及老年患者，但由于病因的不同，骨折的嚴重程度常表現不一[2]。同時橈骨遠端為松質骨與密質骨的交界處，力學結構較為薄弱，在骨折后極易出現皮質骨粉碎。背側移位伴干骺端骨粉碎的橈骨遠端骨折是不穩定骨折的一種，往往需要進行手術治療才能復位固定，以穩定骨折端，促進骨折的愈合[3-4]。目前，常用的術式為掌側鋼板螺釘內固定術，但由于該骨折可引起上肢運動功能障礙，嚴重者還可造成正中神經損傷、遲發性拇伸肌腱斷裂、感染等，因此治療過程中除手術入路的選擇外，尋找最恰當的手術時機也是值得思考的問題[5]。對于是否在骨折后給予急診手術治療，仍存在部分爭議。本研究選取100例背側移位伴干骺端骨粉碎的橈骨遠端骨折患者，分析急診手術對活動度、上肢功能及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2018年4月我院骨科收治的100例背側移位伴干骺端骨粉碎的橈骨遠端骨折患者，按照手術時間分為急診組(n=55)和擇期組(n=45)。2組年齡、性別、骨折AO分型、骨折至入院時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。①納入標準：影像學檢查及查體符合背側移位的橈骨遠端骨折者[6]；閉合性骨折者；患肢無手術史者；本研究通過醫學倫理委員會批準；均簽署知情同意書。②排除標準：合并重要器官功能障礙者；合并多發性骨折及損傷者；臨床資料不完整或中途退出研究者；合并嚴重骨科疾病者；嚴重癡呆或精神疾患無法配合研究者；有手術禁忌等無法耐受本研究治療方法者。

表1 2組橈骨遠端骨折患者的一般資料比較

1.2方法 所有患者入院后明確外傷史，完善體格檢查、生命體征檢測、X線、CT及MRI檢查等。急診組于傷后6 h內開展急診手術，擇期組于保守治療5～7 d后開展擇期手術。手術方法：患者取仰臥位，在心電監護下進行全身麻醉。選擇患側橈骨遠端掌側的橈側腕屈肌腱與橈動脈之間做6 cm左右的縱向切口，分別牽拉橈動脈、橈側腕屈肌及正中神經(牽拉過程中謹慎操作，避免損傷神經及血管)。然后剝離骨膜充分暴露骨折端，清理游離血塊、軟組織及碎骨。撬撥復位后使用1～2根精細的克氏針做好臨時固定并進行小切口背側復位，在C型臂X線機下明確掌側傾斜角度、尺側偏離角度、關節面平整情況及橈骨莖突高度，置入預先塑形的解剖鎖定鋼板。使關節面與鋼板遠端平行，以1枚皮質螺釘壓板，其余孔用鎖定螺釘進行固定。最后再次使用C型臂X線機觀察鎖定鋼板與螺釘的位置，確認無誤后摘除克氏針，修復旋前肌，并逐層關閉筋膜及皮膚。2組術后均盡早在專科醫生指導下開展康復鍛煉，每3 d換藥1次，2～3周后拆除縫線；出院后繼續在專科醫生指導下開展康復鍛煉。2組均分別于術后第4、12周進行隨訪。

1.3觀察指標 ①活動度：經本院康復醫師使用測角儀測量2組術后第4、12周腕部及前臂主動(被動)運動活動度(ROM)[7]，包括背伸ROM、掌屈ROM、旋后ROM及旋前ROM。②上肢功能：使用上肢功能障礙調查表(DASH)[8]對術后第4、12周進行上肢功能的檢查。該表包括A部分(上肢功能活動情況)及B部分(上肢不適癥狀)，最終得分=(A、B兩部分值之和-30)/1.20。DASH得分為0分時表示上肢功能完全正常，為100分時表示上肢功能極度受限。③并發癥：觀察2組是否存在正中神經損傷、手指功能障礙及創傷性關節炎等術后并發癥。

2 結果

2.1腕關節ROM比較 術前，2組背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后4周，急診組背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM均優于擇期組(P<0.01)。術后12周，急診組背伸ROM、掌屈ROM優于擇期組(P<0.01)；而2組間旋前ROM、旋后ROM比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后12周的背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM優于術后4周(P<0.05)。見表2。

表2 2組橈骨遠端骨折患者手術前后腕關節ROM比較

2.2上肢功能DASH評分 2組術后DASH評分較術前均明顯降低，并以術后12周最低(P<0.01)。術前，2組DASH評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后4和12周，急診組DASH評分均明顯低于擇期組(P<0.01)。見表3。

表3 2組橈骨遠端骨折患者手術前后DASH評分比較分)

2.3術后并發癥發生情況 2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組橈骨遠端骨折患者術后并發癥發生情況比較(例)

3 討論

橈骨遠端骨折約占全身骨折的1/6，在殷兵等[9]對Barton骨折的流行病學特點研究中指出，骨質疏松是橈骨骨折的重要獨立危險因素。而隨著人口老齡化逐年加重，該骨折的發生率一直居高不下，引起社會的廣泛關注。

橈骨遠端具有復雜的解剖結構，包含橈骨遠端關節面、橈骨莖突、部分下尺橈關節面等骨性結構，以及橈腕韌帶、三角纖維軟骨復合體、橈側腕伸肌等軟組織，是前臂及腕關節完成正常運動的重要組成部分[10-11]。伴干骺端骨粉碎的橈骨遠端骨折多為嚴重骨質疏松或高能量損傷所致，常常合并背側明顯移位、受壓等[12]。傷后劇烈疼痛、腫脹及嚴重位移等都是造成患者生活質量下降、延緩骨折愈合的重要因素，因而對于此類型骨折最主要的治療目標是恢復關節面高度、角度及平整，保持骨折有效可靠固定及早期開展功能鍛煉[13-14]。相關研究顯示，在無嚴重手術禁忌等前提下，掌側鋼板內固定術具有較佳的臨床療效[15]。但目前關于手術最佳時機尚無明確的標準，因而本研究選擇對急診或擇期行掌側鋼板內固定術患者的恢復情況進行分析。

蔡宇等[16]通過對120例橈骨遠端骨折術后患者分別于不同時期開展腕關節功能康復，發現早期康復干預組疼痛視覺模擬評分、腕關節掌傾角及尺偏角具有更為明顯的改善，提示早期康復干預是促進骨折康復的關鍵。而盡早開展急診手術作為早期康復鍛煉的基礎，一方面不僅減輕和消除骨折帶來的疼痛、功能受限，另一方面也緩解了患者外科手術前的急性不良情緒，促進了早期康復的開展[17-18]。同時急診手術早期對骨折端進行復位和穩定，恢復橈骨長度、掌傾度、尺偏度等解剖結構的正常數值，避免骨折端二次移位[19]。同時術中對碎骨、血腫或壞死組織進行及時的清理，也避免術后瘢痕粘連、感染等并發癥。而擇期手術除失去最佳開展康復訓練的時機外，由于血腫機化及軟組織攣縮也將進一步增加手術難度。術中對軟組織的損傷加重導致術后患肢消腫時間延長，故擇期手術患者難以短時間內獲得良好預后[20]。

本研究結果顯示，術后4、12周，急診組背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM均優于擇期組，DASH評分低于擇期組。提示急診手術對于患者關節活動度和上肢功能的恢復有很大優勢，且2組術后均未出現重度并發癥，表明急診手術可幫助背側移位伴干骺端骨粉碎的橈骨遠端骨折患者在短期內明顯改善預后。

綜上所述，急診手術對背側移位伴干骺端骨粉碎的橈骨遠端骨折患者腕關節活動度、上肢功能的改善較擇期手術更優，且并發癥少。