全腦CT灌注及動態CT血管成像對大腦中動脈狹窄患者預后的預測價值

趙麗娜，翟江玉，雷 明，陸青衛，曹衛強，成學靜，趙 凈

大腦中動脈(middle cerebral artery stenosis, MCA)狹窄或閉塞占顱內動脈狹窄的70%，是目前臨床卒中的主要病因，致殘和致死率高[1]。隨著人口老齡化的發展，MCA狹窄發生率有上升趨勢，也使腦血管事件逐漸增加[2]。而對患者病情的早期評估是進行臨床干預和預后判斷的重要依據。隨著醫學影像技術的發展，無創性檢查受到臨床青睞。既往有報道顯示全腦CT灌注(CT perfusion, CTP)可獲得動態腦血管CT成像圖，同時聯合CT血管成像(CT angiography, CTA)能準確定位病變血管部位和血流循環狀態[3-4]。本研究納入100例MCA狹窄患者作為研究對象，探討CTP聯合CTA對判斷患者預后的價值。以期為臨床提供參考，具體內容報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月—2019年5月我院治療的100例MCA狹窄患者作為研究對象。①納入標準：均經超聲檢查可見MCA狹窄[5]；精神意識正常，能順利配合完成檢查；患者對研究內容均知情同意，且簽署知情同意書。②排除標準：合并有顱內血管畸形、腦動脈瘤及腦動脈炎等腦血管疾病者；肝腎功能嚴重不全者；影像檢查圖像不清晰或有偽影者。其中男55例，女45例；年齡(52.14±7.85)歲；高血壓病史37例，糖尿病史42例，飲酒史57例；美國國立衛生研究院卒中量表評分(12.92±3.07)分；病程(2.84±1.07)年。

1.2檢查方法 采用Phillips 64排128層螺旋CT行全腦平掃，取仰臥位，設定參數：管電壓120 kV，層厚5 mm，管電流36 mA。經肘正中靜脈，采用雙筒高壓注射器注射碘普羅胺(62.34 g/100 ml)40 ml，速率6 ml/s。對比劑注射完成7 s后以雙定位像進行全腦灌注掃描，參數設置：80 kV，300 mA，自顱低至顱頂進行掃描，0～21 s為第1時相，間隔1.5 s，共掃描14次。22～45 s為第2時相，間隔5.0 s，共掃描6次。采用Siemens預置軟件獲取橫斷位灌注圖像，并進行圖像后處理，采用手動單點取樣方法以患側MCA作為輸入動脈，采用奇異值分解法記錄腦血容量(cerebral blood volume, CBV)、達峰時間(time to peak, TTP)、平均通過時間(mean transit time, MTT)及延遲時間(delay time, DLY)。在額葉、顳葉、頂葉及基底節區各勾畫3對感興趣區，計算健側與患側CBV、TTP、MTT及DLY的參數均值。MCA狹窄標準：收縮峰速度≥160 cm/s，其中160 cm/s<輕度狹窄≤180 cm/s，180 cm/s<中度狹窄≤220 cm/s，重度狹窄>220 cm/s[6]。MCA閉塞均經磁共振血管成像檢查證實。患者出院后進行隨訪，每周1次，記錄腦血管事件發生情況，將短暫性腦缺血發作、腦梗死定義為腦血管事件[7]。

2 結果

2.1CTA與CTP影像檢查結果 100例患者中MCA完全閉塞38例、重度狹窄42例、中度狹窄20例。完全閉塞患者中左側24例，右側14例。重度狹窄患者中左側26例，右側16例。中度狹窄患者中左側12例，右側8例。

2.2不同狹窄程度患者CTP參數比較 完全閉塞組、嚴重狹窄組及中度狹窄組患側CBV、TTP、MTT及DLY水平與健側比較差異有統計學意義(P<0.05)。完全閉塞組健側和患側CBV顯著低于嚴重狹窄組和中度狹窄組，TTP、MTT及DLY均高于嚴重狹窄組和中度狹窄組，差異有統計學意義(P<0.05)。嚴重狹窄組上述指標與中度狹窄組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同狹窄程度MCA狹窄患者的CTP參數比較

2.3隨訪結果與預測價值分析 出院后隨訪3個月，無失訪病例，共發生腦血管事件16例，發生率為16.0%，其中短暫性腦缺血發作9例，腦梗死7例。發生腦血管事件的16例患者作為觀察組，另外84例患者作為對照組。2組健側CBV、TTP、MTT及DLY水平比較差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 不同預后MCA狹窄患者健側CTP參數比較

2.4預測價值分析 以MCA狹窄患者健側CBV、TTP、MTT及DLY水平為檢驗變量，以實際隨訪結果為狀態變量，繪制ROC曲線。分析結果顯示，CBV、TTP、MTT及DLY對判斷MCA狹窄患者預后具有較高應用價值(P<0.05)。見表3，圖1。以CBV、TTP、MTT及DLY最佳截斷值為界進行聯合診斷，結果顯示CBV+TTP+MTT+DLY聯合診斷預測患者預后的特異度為0.815。見表4。

表3 CTP參數判斷MCA狹窄患者預后價值的ROC分析結果

表4 CTP參數聯合診斷MCA狹窄患者的預后價值

圖1 CTP參數判斷MCA狹窄患者預后價值的ROC曲線

2.5典型病例

【例1】男性，75歲，CTA示左側MCA M1段閉塞，遠端僅見少許側支血管；腦灌注圖像示左側MCA供血區的腦血流量(cerebral blood flow, CBF)、CBV明顯低于對側，且MTT、TTP、DLY顯著高于對側。見圖2。

圖2 CTA和CTP檢查MCA M1段完全閉塞圖像

【例2】男性，50歲，CTA示左側MCA M2段下干重度狹窄，遠端分支較對側顯著減少；腦灌注圖像示左側MCA供血區CBF、CBV低于對側，MTT、TTP、DLY較對側延長。見圖3。

圖3 CTA和CTP檢查MCA M2段嚴重狹窄圖像

【例3】女性，50歲，CTA示右側MCA M1段中度狹窄，遠端分支較對側減少、纖細；腦灌注圖像示右側MCA供血區CBF、CBV基本如常，MTT、TTP、DLY較對側延長。見圖4。

圖4 CTA和CTP檢查MCA M1段中度狹窄圖像

3 討論

短暫性腦缺血發作和腦梗死是MCA狹窄后致殘和致死的常見腦血管事件，目前數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)作為血管狹窄診斷的金標準已得到臨床認可[8]，但因DSA為有創操作，在常規隨訪和篩查中仍有一定局限性，MRI雖有助于MCA的診斷，但操作較為復雜，且檢查過程中對患者體位要求高[9]。而CTP相對簡便，采集增強血流三維數據，并結合軸位圖像，作為評估MCA血管狹窄程度和狹窄范圍的依據，為患者提供全腦血流動力學資料，為評估病情提供依據[10]。另外，動態CTA不僅能清晰顯示血管狹窄程度，還可提供側支循環情況，進而了解腦血管的代償儲備能力，預測患者預后[11]。

側支循環在腦血管狹窄發生后對糾正腦血管缺血和保護腦功能具有決定性作用[12]。側支循環通過代償性供血，改善缺血組織缺氧狀態，楊晨等[13]研究報道還證實，側支循環血流評分與改良Rankin評分具有顯著相關性，提示側支循環血流有助于評估MCA狹窄患者臨床預后。本研究也顯示，不同狹窄程度和不同預后MCA狹窄患者健側CBV、TTP、MTT及DLY水平比較差異顯著；提示CTP參數有助于評估MCA狹窄患者血管狹窄程度，且與患者預后相關。為此，本研究以MCA狹窄患者健側血管參數為觀察指標，分析CTA聯合CTP檢查在判斷患者臨床預后中的作用。

CBV與血管管徑和微循環血管網密切相關，CBV降低多提示患者腦循環儲備功能下降[14-15]，CBV下降程度與腦血流動力學受損情況一致。MTT與TTP分別指血流流經血管結構時間和注射對比劑至濃度達到峰值的時間，在MCA狹窄發生后，MTT與TTP較腦部的血流量和血容量更早發生變化，因而有學者還認為MTT與TTP能早期判斷腦灌注損傷[16-17]。DLY是近年來用于臨床的新血流灌注參數，DLY延長提示腦血流調節能力下降，反應性減退[18]。本研究結果顯示，CBV、MTT、TTP及DLY判斷MCA狹窄患者預后的靈敏度均較高，而特異度較差，可能是由于MCA患者的不良預后還可能因血栓栓塞引起[19-20]。為此，本研究聯合各參數對患者預后進行判斷，結果顯示CBV、MTT、TTP及DLY聯合監測，預測患者預后特異度達0.815，提示多參數聯合監測有助于預測臨床預后，為臨床早期干預提供依據。

綜上所述，CTA聯合CTP檢查有助于MCA狹窄患者預后判斷，能夠為臨床干預提供指導。