不同劑量生長(zhǎng)抑素聯(lián)合普萘洛爾對(duì)肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效及不良反應(yīng)分析

楊 岳，李寶純，霍建鳳

肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EVB)屬于一種上消化道出血疾病，在消化科中比較常見(jiàn)，也是肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。有研究報(bào)道表明，肝硬化患者中有一半左右會(huì)發(fā)生食管胃底靜脈曲張，一部分患者還會(huì)發(fā)生曲張靜脈破裂而引起消化道出血，病死率極高[2]。因此，對(duì)肝硬化伴EVB進(jìn)行有效預(yù)防、早期積極控制需引起臨床重視。降門(mén)靜脈壓與抗菌藥物是治療肝硬化伴EVB的主要藥物[3]。普萘洛爾可通過(guò)阻斷心排血量，下調(diào)內(nèi)臟血管收縮能力，從而降低門(mén)靜脈血流量與門(mén)靜脈壓，有效治療EVB[4]。易省陽(yáng)等[5]研究指出，加倍劑量生長(zhǎng)抑素治療肝硬化伴EVB安全有效，可顯著降低患者再出血率。本研究旨在探討不同劑量生長(zhǎng)抑素聯(lián)合普萘洛爾對(duì)肝硬化伴EVB患者治療相關(guān)指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)以及再出血情況的影響，詳述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月—2018年5月我院收治的肝硬化伴EVB患者90例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過(guò)臨床確診；患者知曉本次研究方案，并簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：非靜脈曲張引起的上消化道出血患者；合并肝癌或肝性腦病患者；中途退出研究者；對(duì)生長(zhǎng)抑素、普萘洛爾過(guò)敏者。按生長(zhǎng)抑素劑量的不同將納入患者分為低劑量組與加倍劑量組，每組45例。其中低劑量組男29例，女16例；年齡20～66(41.47±7.82)歲；Child-pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)15例，B級(jí)22例，C級(jí)8例；既往出血次數(shù)<2次38例，≥2次7例；加倍劑量組男32例，女13例；年齡18～65(40.63±7.51)歲，Child-pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)13例，B級(jí)25例，C級(jí)7例；既往出血次數(shù)<2次35例，≥2次10例。2組性別、年齡、Child-pugh肝功能分級(jí)、既往出血次數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均給予常規(guī)的禁食禁水、抑酸、補(bǔ)充液體等一般治療。低劑量組給予生長(zhǎng)抑素(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20066708)治療，250 μg生長(zhǎng)抑素加20 ml生理鹽水，250 μg/h靜脈滴注，每6～8 h給藥1次，聯(lián)合給予普萘洛爾(亞邦藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32020133)，每次10 mg，口服，3/d，調(diào)整用量使得基礎(chǔ)心率下降25%，但不低于60/min。加倍劑量組給予500 μg生長(zhǎng)抑素加20 ml生理鹽水，500 μg/h靜脈滴注，每6～8 h給藥1次，同時(shí)給予普萘洛爾每次10 mg，口服，3/d，調(diào)整用量使得基礎(chǔ)心率下降25%，但不低于60/min。2組均治療3 d。

1.3觀察指標(biāo) ①治療相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄2組治療過(guò)程中的止血時(shí)間、輸血量以及住院時(shí)間；②門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)：采用超聲診斷儀分別測(cè)定2組治療前后門(mén)靜脈壓(PVP)、門(mén)靜脈血流速度(VPV)、門(mén)靜脈血流量(QPV)、門(mén)靜脈內(nèi)徑(DPV)的變化情況；③再出血發(fā)生情況：對(duì)2組出血后1、3、6、12、24個(gè)月再出血發(fā)生情況進(jìn)行隨訪，出血例數(shù)為累計(jì)例數(shù)，隨訪以患者失訪、肝移植或死亡結(jié)束；④不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察治療過(guò)程中2組是否出現(xiàn)惡心嘔吐、胃腸不適、骨質(zhì)疏松、并發(fā)感染等不良反應(yīng)，并記錄發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1治療相關(guān)指標(biāo) 加倍劑量組止血時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于低劑量組，輸血量明顯低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組肝硬化伴EVB患者的治療相關(guān)指標(biāo)比較

2.2門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué) 治療后，2組PVP、QPV、DPV較治療前明顯降低，加倍劑量組降低幅度大于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他指標(biāo)組內(nèi)和組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組肝硬化伴EVB患者的治療前后門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3再出血情況 對(duì)2組出血后2年內(nèi)的再出血情況進(jìn)行隨訪，加倍劑量組出血后1、3、6、12個(gè)月內(nèi)再出血率明顯低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在24個(gè)月內(nèi)再出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組肝硬化伴EVB患者的再出血情況比較[例(%)]

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組肝硬化伴EVB患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

EVB作為肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在臨床上十分常見(jiàn)，且病死率極高，對(duì)患者的生命和健康造成嚴(yán)重威脅[6]。EVB發(fā)生的主要原因是由于肝硬化所致的門(mén)靜脈高壓引起的側(cè)支循環(huán)建立，使得門(mén)靜脈阻力與血流量增加，引起食管胃底靜脈曲張，曲張靜脈變薄，易被粗糙食物所損傷，也可被反流的胃酸所腐蝕，加之壓力增高導(dǎo)致破裂，而發(fā)生大出血[7-8]。因此，有效降低門(mén)靜脈壓力、控制血流量是防治EVB的主要措施[9]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于EVB的治療方案有多種，包括手術(shù)治療、介入治療、內(nèi)鏡、肝移植以及藥物治療，而藥物治療仍是EVB的主要方式，生長(zhǎng)抑素與普萘洛爾是常用的血管活性藥物[10]。祝沛沛等[11]應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療肝硬化EVB患者發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)抑素相比特利加壓素止血效果更佳，治療EVB更有價(jià)值。冷偉[12]研究報(bào)道指出，內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化食管靜脈曲張，能夠降低再出血率，提高治療效果。

普萘洛爾作為一種非選擇性的腎上腺素β受體阻滯劑，可有效抑制血管平滑肌收縮，降低門(mén)靜脈壓力，用于治療肝硬化伴EVB具有療效好、不良反應(yīng)較少等優(yōu)點(diǎn)[13]。生長(zhǎng)抑素可專一性抑制血管舒張物質(zhì)活性，增強(qiáng)內(nèi)臟血管平滑肌收縮能力，通過(guò)阻斷血管擴(kuò)張減少內(nèi)臟出血，降低門(mén)靜脈壓力，還可減少酸性物質(zhì)分泌來(lái)保護(hù)胃黏膜[14-15]。有文獻(xiàn)指出，大劑量生長(zhǎng)抑素在止血效果方面有一定優(yōu)勢(shì)[16]。本文研究結(jié)果顯示，加倍劑量組止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間改善幅度顯著優(yōu)于低劑量組，提示生長(zhǎng)抑素的止血效果可能受劑量的影響，可能高劑量生長(zhǎng)抑素治療EVB有增效作用。馬麗等[17]報(bào)道表明，高劑量生長(zhǎng)抑素、奧美拉唑聯(lián)合止血芳酸治療急性上消化道出血合并凝血功能障礙患者在止血時(shí)間、再出血以及不良反應(yīng)發(fā)生方面效果明顯優(yōu)于常規(guī)劑量生長(zhǎng)抑素、奧美拉唑聯(lián)合止血芳酸，與本文的研究結(jié)論吻合。

門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)既是門(mén)靜脈高壓的病理變化，也是EVB發(fā)生的重要因素，肝硬化疾病不斷進(jìn)展，患者門(mén)靜脈壓力增加，內(nèi)臟血管擴(kuò)張充血，多余的門(mén)靜脈血液進(jìn)入上腔靜脈，使得患者發(fā)生EVB[18-19]。本文研究結(jié)果還顯示，2組PVP、QPV、DPV治療后與治療前比較明顯降低，且加倍劑量組下降幅度大于低劑量組；加倍劑量組出血后1年內(nèi)再出血率明顯低于低劑量組。說(shuō)明高劑量生長(zhǎng)抑素改善患者血流動(dòng)力學(xué)效果更顯著，可降低患者出血后1年內(nèi)發(fā)生再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能為，高劑量生長(zhǎng)抑素能夠進(jìn)一步抑制血管活性物質(zhì)的分泌釋放，增強(qiáng)血小板活性，有效抑制內(nèi)臟血管收縮，減少內(nèi)臟血流量，改善血液循環(huán)，從而達(dá)到增強(qiáng)止血的效果，還可能具有更強(qiáng)的抑制胃酸分泌的作用，從而改善患者體內(nèi)酸性環(huán)境，防止再次出血。

綜上所述，高劑量生長(zhǎng)抑素聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化伴EVB效果優(yōu)于低劑量生長(zhǎng)抑素聯(lián)合普萘洛爾，可明顯改善患者臨床癥狀，保持血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡，降低患者出血后1年內(nèi)再出血率，具有借鑒意義。