成纖維細胞生長因子21和脂聯素水平對急性冠狀動脈綜合征患者近期預后的預測價值

王 娟，魏 瓊，朱 宇，孟路路，慧露露，馬學敏，翟巖峰

急性冠狀動脈綜合征(ACS)作為冠狀動脈粥樣硬化的最嚴重表現形式，通常表現為不穩定型心絞痛(UA)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，均具有起病急、病情重、病死率高等特點[1]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)對閉塞血管開通率可達90%，相對于傳統的藥物治療或溶栓治療存在極大優勢，已成為早期控制ACS急診患者病情的標準應對方案[2-3]。盡管PCI能有效恢復冠狀動脈生理功能并挽救ACS患者生命安全，但其術后仍存在支架內血栓形成、支架內再狹窄或再灌注損傷等風險[4-5]。不良心血管事件(MACE)發生率仍較高，將對近遠期預后造成嚴重威脅，故臨床有必要識別PCI術后MACE高危患者，盡早制定并執行預防策略。由于脂代謝異常貫穿ACS病理機制始末，通過相關血清學指標對其預后展開預測具有一定可行性，其中外周血脂聯素(APN)結合其他標志物在評估ACS患者冠狀動脈病變程度方面的價值已取得臨床廣泛認同[6]。而成纖維細胞生長因子21(FGF21)的研究則多局限于糖尿病、肥胖、非酒精性脂肪肝等代謝性疾病病情分析[7-9]，二者雖已明確證實與冠心病的相關性，但仍較少應用于心血管疾病患者預后預測[10]。基于此，本研究旨在分析血清FGF21和APN水平對ACS患者近期預后的預測價值，現將取得成果作如下報告。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2017年7月—2018年8月我院收治的124例ACS患者的臨床資料進行回顧性分析。①納入標準：臨床表現、影像學檢查及PCI術中所見均符合ACS相關診斷標準[11]；年齡50～80歲；臨床檢測資料完整。②排除標準：合并主動脈夾層、肺動脈栓塞、心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病及胸部腫瘤等其他引起急性胸痛的疾病；伴有嚴重外傷、貧血、消化道出血及肝腎功能障礙者；起病6個月內隨訪失聯。其中男72例，女52例；年齡53～74(61.84±4.73)歲；PCI術中植入單枚支架65例，植入多枚支架59例；合并高血壓49例，合并糖尿病34例。隨訪6個月內發生MACE者21例納入不良組，包括惡性心律失常10例、再發心肌梗死7例、充血性心力衰竭4例，未發生MACE者103例納入良好組。

1.2檢測方法 患者入院后常規采集肘前靜脈血10 ml，4℃冰箱內進行凝血反應0.5 h，以3000 r/min離心15 min，提取上層血清凍存于-80℃冰箱待測；以2個月為檢測周期，統一將凍存樣品取出，預先置入4℃冰箱緩慢融化12 h，測試前0.5 h再將其與試劑盒一同放入室溫環境進行溫度平衡。甘油三酯(TG)水平測試應用酶法試劑盒，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平測試應用直接法試劑盒，每個樣品測試取3根EP管分別標記為試驗管、標準管與空白管，分別加入血清樣品、標準液與生理鹽水，并以工作液稀釋，混勻后在37℃水浴中處理10 min，采用全自動生化分析儀，在546 nm波長處，分別進行空白管調零、標準管標定，隨后測試試驗管液體吸光度并計算血清樣品中TG或LDL-C濃度；FGF21、APN水平測試均應用酶聯免疫吸附法(ELISA)試劑盒，每8個樣品取1個96孔板仔細標記樣品孔、空白孔與多個標準孔，分別加入血清樣品、稀釋液與標準液，并根據檢出范圍對標準液進行逐級稀釋，保持每孔液體體積一致，加蓋并在37℃培養箱中溫育2 h；甩干孔中液體，加滿洗滌液，靜置30 s后傾去，重復洗滌3次后在濾紙片上充分拍干，隨后加入底物溶液，水平搖勻后加蓋避光于37℃培養箱中進行顯色反應；約0.5 h后肉眼可見半數標準孔顯色，可加入終止液并送入酶標儀進行吸光度測定，根據標準孔濃度梯度與吸光度水平繪制散點圖，理想溶液模型下擬合出標準曲線，計算血清樣品吸光度對應FGF21或APN濃度水平。

2 結果

2.1血清TG、LDL-C、FGF21、APN水平比較 不良組血清TG、LDL-C、FGF21水平均明顯高于良好組，而血清APN水平則明顯低于良好組，差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 2組ACS患者血清TG、LDL-C、FGF21、APN水平比較

2.2預測效能分析 TG、LDL-C預測ACS患者近期預后ROC曲線的AUC均明顯小于FGF21、APN及FGF21聯合APN預測方案，FGF21、APN明顯小于FGF21聯合APN預測方案(P<0.05)。另外，TG、LDL-C、FGF21、APN對應cut-off值分別為1.94 mmol/L、3.10 mmol/L、2.39 ng/L、6.96 mg/L。見圖1、表2。

表2 血清TG、LDL-C、FGF21、APN預測ACS患者近期預后的ROC曲線參數

圖1 血清TG、LDL-C、FGF21、APN預測ACS患者近期預后的ROC曲線

3 討論

TG、LDL-C是傳統血液檢測的常見指標，均可直接反應受試者脂代謝情況；其中TG主要由肝臟細胞、脂肪細胞及小腸黏膜細胞合成，進入血液后可與載脂蛋白結合，直接參與膽固醇、膽固醇酯的合成，以及乳糜微粒、低密度脂蛋白的轉運，能促進微粒在動脈血管壁發生沉積，逐漸演變為粥樣硬化斑塊，且其局部降解產物可對內皮細胞產生毒性作用，高TG血癥患者冠狀動脈斑塊更易破裂[12]。而LDL-C作為將膽固醇轉運至肝外組織的主要形式，不僅自身是組成冠狀動脈壁斑塊的成分之一，也極易被氧化修飾，滲透進入血管內皮細胞比例增大，對其損傷作用進一步增加[13]，因此二者均可顯著推動ACS發生與進展[14]。本研究結果發現，不良組血清TG、LDL-C水平顯著較高，且二者預測ACS患者近期預后ROC曲線的AUC分別為0.660與0.656，這表明不同預后情況的ACS患者雖可在早期血清TG、LDL-C水平上表現出明顯差異，但由于直接受到年齡、飲食及生活習慣等個體化因素的影響，與疾病預后機制關聯性不足，靈敏度或特異度欠佳，故并不適宜于臨床早期預測。

APN屬于白色脂肪細胞分泌的脂肪細胞因子，常以多聚體的形式存在于外周血，通過與骨骼肌、平滑肌細胞中受體1或肝臟細胞受體2結合，可提高細胞對葡萄糖的攝取效率，抑制糖異生作用，達到調節糖脂代謝的目的，還能活化鈣黏蛋白阻抗局部炎癥反應、氧化應激反應及纖維化反應[15]。據相關文獻報道，由于APN能通過弱化巨噬細胞吞噬活性，阻礙其向泡沫細胞的病理轉化過程，并借以減少血細胞表面黏附分子表達，進而防止血栓形成[16]；還能抑制血管內皮細胞增殖與分化機制，可避免損傷區域遷移或擴張，增強內源性一氧化氮合酶活性，舒張血管并進一步阻止血小板聚集，因此是目前發現的唯一對心肌缺血有保護作用的脂肪細胞因子[17-19]。本研究結果顯示，不良組血清APN水平較良好組更低，且預測ACS患者近期預后ROC曲線的AUC為0.749，明顯高于TG、LDL-C，其水平≤6.96 mg/L可高風險預測為不良預后，提示早期血清APN水平能靈敏反映ACS患者內皮細胞保護與抗動脈粥樣硬化、抗血栓形成的能力，從而有效預測疾病進展[20]。

FGF21是FGFs超家族成員之一，由于三級結構中缺乏肝素結合域，在體循環中多表現出類似激素的血糖、血脂平衡調節作用，可改善胰島素敏感性并協調全身能量代謝[21]；由于FGF21能活化脂肪細胞中非胰島素依賴的葡萄糖吸收作用，增加脂肪儲存，并提高肝臟對游離脂肪酸的氧化作用，抑制脂肪合成并提高能量耗散，因而可通過調脂功能對冠狀動脈粥樣硬化過程起到阻礙作用[22-23]。然而，在現有資料中多發現冠心病患者血清FGF21水平明顯高于健康對照樣本，認為該物質可作為機體對脂代謝異常的生理防御性反應，從而患病后代償性提高分泌水平以減弱或抵消高脂血癥所產生的負面影響[24]。本研究還發現，不良組血清FGF21水平明顯高于良好組，且預測ACS患者預后ROC曲線的AUC為0.871，其水平≥2.39 ng/L可高風險預測為不良預后，如聯合APN展開預測，則可將AUC提升至0.933，在所有方案中預測效能最佳，這說明FGF21聯合APN能分別從固有性保護血管內皮細胞能力與代償性抗粥樣硬化強度方面準確反映患者機體在ACS起病后的狀態，相較于脂代謝指標能更順應病情進展趨勢，因此確證有較高預測價值。Gómez-Sámano等[25]在動物模型實驗中獲悉，高脂肪飲食導致的氧化應激作用，可促使肝臟與脂肪組織上調FGF21表達活性，增強細胞核轉錄因子E-2抗氧化活性，以提高體內超氧化物歧化酶含量減少內皮細胞受損，認為可作為臨床防治方案設計與療效評估的靶點。

綜上所述，早期聯合檢測血清FGF21和APN水平可對ACS患者的近期預后進行有效預測，相比于TG、LDL-C水平能更準確推演疾病轉歸趨勢，有利于盡早識別并實施預防策略改善預后，臨床檢測價值較高。