腸系膜下動脈分型在腹腔鏡直腸癌手術中保留左結腸動脈的應用價值

駱洋 鐘鳴,2

全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）以及規范化的淋巴結清掃是腹腔鏡直腸癌手術的金標準，有效降低了患者局部復發率和死亡率，減少圍手術期并發癥，提高患者術后生活質量和存活率［1-2］。然而，吻合口漏仍然是腹腔鏡直腸癌術后最嚴重和最主要的并發癥之一［3］；為了增加吻合口血供并降低術后漏的風險，國內外專家在處理腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）時均選擇保留左結腸動脈（left colonic artery，LCA）［4-5］。但是由于IMA的分支變異較大，在保留LCA過程中往往因為各種意外導致IMA出血或者近端腸管下拉困難，增加吻合口張力，而不得不采用轉流術來減少吻合口漏所帶來的嚴重并發癥［6］； 不但給患者帶來了二次手術的危險，也增加了切口疝等術后并發癥的風險，嚴重影響了患者術后生活質量［7］。因此，筆者結合相關報道以及自身臨床經驗，對腹腔鏡直腸癌手術中如何根據IMA分型，精準化保留LCA進行歸納總結。

一、腸系膜下動脈及其周圍的解剖結構

IMA是腹主動脈前壁發出的直接分支，其根部約平第3～4腰椎高度，沿腹后壁進入乙狀結腸系膜根部，下降至骨盆移行為直腸上動脈（superior rectal artery，SRA），沿途分支包括LCA、乙狀結腸動脈（sigmoid colonic artery，SCA），供應橫結腸左側1/3、降結腸、乙狀結腸及直腸上2/3的腸管［8-9］。此外，IMA根部周圍的自主神經叢主要為上腹下叢（superior hypogastric plexus，SHP）；研究表明，無論采取在IMA起點，還是距離起點0.5 cm、1.0 cm、2.0 cm離斷IMA，均有可能損傷SHP左側束［10-13］。

二、腹腔鏡直腸癌手術中保留左結腸動脈的意義

腹腔鏡直腸癌根治術中IMA的處理主要包括兩種方式：高位結扎（IMA根部離斷血管）以及低位結扎（保留LCA，在LCA分叉處下方約1 cm～2 cm處離斷IMA）（圖1）［14］。筆者認為，高位結扎簡單易行，提供充足的近端腸管長度進行乙結腸-直腸端端吻合，但近端腸管的血供僅依靠來自中結腸動脈的邊緣血管弓，有可能導致吻合口血供不佳［6］；而低位結扎IMA，吻合口血供的來源不僅有中結腸動脈，還有左結腸動脈，保證近端腸管有充足的血液供應，為吻合口的生長愈合提供更好的條件，降低了吻合口漏以及吻合口狹窄的風險［4］；同時，減少血管根部的一些不必要操作，對上腹下神經及腹主動脈周圍神經的保護有著積極的作用［15-16］。因此，在中低位直腸癌手術中外科醫師往往選擇保留左結腸動脈，但是由于IMA分支變異較大，在手術過程中往往會因為各種意外導致IMA根部及其分支出血（圖2），而不得不結扎IMA根部。因此，如何準確尋找LCA以及在保留LCA的同時如何規范化清掃中央組淋巴結（“253組”淋巴結）（圖3）［17］，這需要年青的外科醫師具有扎實的理論基礎和技術水平。此外，在保留LCA時發現近端腸管下拉困難，吻合口張力較大，在進行裁剪系膜時，可能會損傷LCA和邊緣血管弓，增加了吻合口漏的風險。發生上述風險主要是因為在手術前對IMA分型以及可能存在的變異風險沒有充分認識，導致處理血管時各種意外的發生。

圖1 腸系膜下動脈兩種結扎方式。1A：高位結扎：腸系膜下動脈根部結扎；1B：低位結扎：保留LCA

圖2 腸系膜下血管各種意外性出血。2A～2C：腸系膜下動脈根部出血；2D～2E：腸系膜下靜脈出血；2F～2H：左結腸動脈根部出血。IMA：腸系膜下動脈，IMV：腸系膜下靜脈，LCA：左結腸動脈

三、IMA分型的提出以及在保留左結腸動脈中的指導意義

1997年日本學者Yada等［18］最早根據LCA、SCA以及SRA根部起始點之間的關系，將IMA分為四型（I型～IV型）：①Ⅰ型（直乙共干型）：LCA首先分出，之后SCA與SRA共干分出；②Ⅱ型（左乙共干型）：IMA先分出一支，為LCA與SCA的共干支，SRA為單獨一支，接著共干支分為上升的LCA和下降的SCA；③Ⅲ型：LCA、SCA和SRA于IMA處同一點分出（全共干型），然后各自行走于系膜內；④Ⅳ型（無左型）：缺少LCA，IMA直接分出SCA和SRA（圖4A）。2015年日本學者Murono等［19］通過血管重建對471例患者進行了IMA分型統計，結果發現Ⅲ型患者最多（n=209，44.7%），其次為Ⅰ型患者（n=193，41.2%）和Ⅱ型患者（n=42，9.0%），而Ⅳ型患者最少（n=24，5.1%），這與中山六院黃美近教授研究結果相仿［20］。筆者團隊回顧2016年至2018年仁濟醫院胃腸外科206例直腸癌患者IMA分型，發現Ⅰ型患者最多（n=84，40.77%），其次為Ⅲ型患者（n=51，24.76%）和Ⅱ型患者（n=48，23.30%），Ⅳ型患者例數最少（n=23，11.16%）（圖4B），這與黃俊等研究結果類似［21］。此外，IMA分支，特別是LCA與腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）交錯走行，通常越往根部IMV與IMA之間距離越遠。解剖關系大致可以分為3種：（1）貼IMV內側上行；（2）在距離＜15 mm的IMV外側上行；（3）在IMV外側且遠離IMV上行［19］。Al-Asari等［22］在此基礎上提出“IMV關鍵三角”（由IMV、胰腺下緣、LCA組成），在這三角形局域內可能存在連接腸系膜上動脈和左結腸動脈之間的Riolan動脈弓，手術中若LCA處理不當容易損傷該動脈弓，導致遠端結腸缺血的可能。筆者認為，手術前對IMA分型進行充足的預判，可減少處理IMA過程中不必要的操作和手術時間，降低意外出血和神經損傷的風險。

圖3 保留左結腸動脈的兩種方式。3A：保留左結腸動脈，253組淋巴結未清掃；3B：保留左結腸動脈，253組淋巴結規范化清掃。LCA：左結腸動脈

圖4 腸系膜下動脈四種分型。4A：IMA四種分型手繪模式圖以及保留LCA四種方式；4B：三維血管成像顯示的IMA四種分型

研究表明，IMA不同分型會影響術者對血管結扎位置的判斷；結扎部位的不同，血管根部淋巴結清掃的難易程度也不盡相同；此外，不同結扎部位與吻合口漏和自主神經功能障礙等術后并發癥密切相關［23］。筆者認為腹腔鏡直腸癌手術中不能機械地保留LCA，應采取個性化的手術策略，因為IMA根部到LCA起始處之間的血管長度因人而異；分型不同，長度也有可能不同。研究表明，上述血管最短為19 mm，最長為64 mm［24］。課題組通過對183例Ⅰ型～Ⅲ型IMA患者血管重建數據分析，發現IMA根部到LCA起始處之間的血管長度最短為15 mm，最長為70 mm，個體差異較大。因此，需要在手術前通過CT血管重建獲得IMA分型，將IMA與LCA以及IMV之間的位置關系有機結合才能真正在手術中對保留LCA的直腸癌根治術有指導意義。例如，CT血管重建顯示IMA分型為Ⅳ型，那么術中直接在IMA根部進行結扎，避免較長時間尋找并不存在的LCA，有助于減少手術時間和下腹下神經的損傷。對于Ⅰ型～Ⅲ型IMA，其保留LCA的方式也截然不同，筆者認為，對于Ⅰ型IMA的直腸癌患者，顯露LCA起始部時，即可離斷IMA，既保留了血供，又減少了不必要的手術時間；對于Ⅱ型IMA，若按照常規方式保留LCA，則容易導致近端腸管下拉困難，增加吻合口張力和吻合口漏的可能；因此，本課題組認為在顯露IMA根部后，應進一步顯露左乙共干處，離斷乙結腸動脈和SRA，這需要有較強的腹腔鏡精細操作能力，但容易損傷下腹下神經和腸系膜下靜脈；而對于Ⅲ型IMA的患者，則需要顯露直左乙共干，并離斷乙結腸動脈和SRA，此型手術中應格外仔細，容易導致LCA出血，而不得不放棄低位結扎，降低了吻合口血供（圖4）。因此，課題組認為CT血管重建能準確提供IMA分型，甚至可以顯示脾曲血管弓的供血血管等相關信息；根據左結腸動脈和腸系膜下靜脈走行的相關性，確定D3站淋巴結清掃范圍，進而在腹腔鏡直腸手術中精準定位LCA起始點，避免相關血管和神經的損傷，保證吻合口血運，減少淋巴結殘留。

四、總結展望

目前，國內外專家普遍認為低位直腸癌手術中保留LCA可以增加吻合口血供，但是如何精準化保留LCA尚未達成統一意見。筆者認為，應將“通過CT血管重建技術對IMA進行精準化分型”納入直腸癌手術的診療規范中，這仍需要多中心大樣本的前瞻性研究來提供循證醫學證據。但是，在精準化保留LCA的同時，應該對D3站淋巴結也進行規范化清掃：（1）頭側：屈氏韌帶至腸系膜下動脈根部之間的系膜組織；（2）尾側：左結腸血管由起始部至與腸系膜下靜脈交叉處的區段裸化；（3）內側：IMA起始部至左結腸血管起始部區段的裸化；（4）外側：腸系膜下靜脈外側緣。只有在此基礎上精準化保留左結腸動脈，才能達到更好的近期療效和遠期療效（圖5）［25］。這樣可以在盡可能減少手術帶來的損傷的同時，達到腫瘤根治的目的。

圖5 253組淋巴結清掃范圍。5A：253組淋巴結清掃范圍模式圖；5B：腹腔鏡直腸癌手術中253組淋巴結清掃范圍。LCA：左結腸動脈，IMV：腸系膜下靜脈，SRA：直腸上動脈，IMA：腸系膜下動脈