Hartmann術后直腸殘端壞死穿孔并完全性小腸梗阻的診治體會一例

羅云 唐斌 呂雷 蒲君 王崇樹

直腸癌Hartmann術后發生直腸殘段壞疽穿孔是非常罕見且嚴重的并發癥，其原因為游離的殘段直腸缺血。本病起病隱匿，但病情進展迅速，不易與其他手術并發癥引起的腹膜炎相鑒別，容易漏診和誤診，病死率高，預后較差。現報道南充東方醫院收治的1例直腸癌患者，在腹腔鏡下行Hartmann術、乙狀結腸造單口永久造瘺，直腸癌并未切除，術后發生游離的直腸殘段壞死穿孔、低位完全性小腸梗阻、腹膜炎，總結其臨床特點及診治體會。

一、病例介紹

（一）一般資料

患者，男性，67歲，因“直腸癌腹腔鏡乙狀結腸造口術后1周，腹脹腹痛伴嘔吐2天”入院。入院前1周，患者因“反復肛門墜脹不適伴便血半年”于某醫院住院治療，診斷為“直腸中下段腺癌伴有不完全性腸梗阻”而行腹腔鏡下直腸癌根治術，術中發現“腫瘤侵犯膀胱、前列腺及精囊腺”而無法切除，遂切除部分遠端乙狀結腸后行近端乙狀結腸單腔造瘺，直腸殘端封閉（Hartmann術）。術后患者恢復差，并逐漸出現腹痛、腹脹伴惡心嘔吐，低熱，腸造口無排氣排便；4天后，患者腹痛腹脹進一步加重，嘔吐稀糞便樣胃腸內容物而入南充東方醫院治療。入院查體：體溫：38.0 ℃，脈搏：95次/分，呼吸頻率：24次/分，血壓：139/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹脹，可見腸形，左下腹可見單腔腸造口，造口袋固定良好，腹部有散在壓痛、輕微反跳痛及肌緊張、以下腹部明顯；移動性濁音陰性，肝腎區無叩痛；腸鳴音少，但可聞及高調腸鳴及氣過水音。直腸指診：距肛緣約5 cm處直腸壁可捫及一質硬結節狀腫塊，占據腸腔3/4，局部腸腔狹窄，指套血染。輔助檢查：血細胞分析：白細胞計數10.38×109/L，中性粒細胞百分比81.10%。腹部DR、CT檢查：直腸癌腸造口術后，腹腔內小腸明顯擴張并積氣、積液，考慮完全性腸梗阻，見圖1、2。

圖1 腹部DR片提示小腸梗阻 圖2 腹部CT考慮完全性小腸梗阻

圖3 小腸與直腸壞死殘端粘連致完全梗阻 圖4 盆底直腸殘端壞死 圖5 切除的直腸殘端壞死段伴后壁穿孔

（二）術中發現及治療

入院后，考慮完全性低位腸梗阻、腹膜炎，因患者僅為Hartmann術后，對其腸梗阻及腹膜炎原因不確定，故先經胃腸減壓、抗感染等姑息治療觀察；然而患者病情無緩解并進一步加重，遂于入院后約18小時行剖腹探查術。術中見：腹膜炎性增厚，腹腔內有渾濁炎性滲出液約800 mL，全小腸廣泛積氣擴張水腫，最粗直徑約7 cm，腸管、腸系膜充血水腫明顯（見圖3）；回盲部、闌尾及末段回腸與直腸壞死殘端粘連，致腸管成角形成完全梗阻，闌尾充血腫脹；盆腔內見直腸橫斷，約7 cm殘段直腸處于游離狀態，殘端用7號絲線簡單荷包縫合封閉，游離的殘段直腸除腹膜返折上方前壁約2 cm外已完全壞死腐爛，腹膜返折尚完好（見圖4），該直腸段后壁系膜完全缺失（直腸系膜及血管尚在盆后壁），達到腹膜返折平面，直腸后壁菲薄并可見2 cm×3 cm穿孔，有大量黃白色膿液及暗黑色惡臭液體積于盆底；可捫及直腸腫瘤上緣位于腹膜返折平面下方，質硬，活動度稍差；腸系膜下動脈已斷離，殘端可見生物夾夾閉。手術吸凈腹腔、盆腔積液、膿液，分離出與壞死直腸殘端粘連的回腸及回盲部，行腸減壓；沿Toldt間隙游離直腸系膜至腹膜返折下方約距壞死腸壁平面2 cm，用直線閉合器重新封閉直腸殘端，切除壞死直腸段約8 cm（見圖5）；切除闌尾、徹底沖洗腹腔、盆腔，盆底置引流管1根，同時右側結腸旁溝置卷煙引流條一根，結束手術。手術后轉ICU治療。

（三）結果

患者術后予以抗感染、營養支持、對癥等治療，患者恢復順利，切口甲級愈合，于術后第12天出院，定期化療及隨訪。

二、討論

（一）直腸殘端壞死穿孔、腸梗阻原因分析

在直腸癌乙狀結腸造口術后，直腸殘端壞死穿孔發生的原因與游離殘段直腸的血供、壓力及腸壁的損傷等因素相關。本例原因分析：（1）從再手術發現可知，本例并非腹腔鏡探查發現腫瘤太晚不能切除終止手術而行乙狀結腸造瘺，實際上手術已經進行了一段時間，已經離斷腸系膜下動靜脈，并向遠端游離直腸到了接近盆底腹膜返折平面，但術者沒有遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision,TME）的基本原則，不是沿Toldt筋膜間隙向下游離直腸及系膜，而是緊貼直腸后壁向下游離，甚至直腸后壁肌層已經嚴重損傷，并且供應直腸的系膜血管還被留在盆后壁，致使游離的直腸殘段無供血，加之直腸后壁損傷嚴重，故游離的直腸殘段壞死是必然結果；（2）直腸殘端封閉緣距腫瘤上緣約有10 cm，而腫瘤已經形成不全腸梗阻，腫瘤與封閉端接近于閉袢，加之腸管后壁損傷嚴重，腸腔內的壓力增高也可能是游離的直腸殘端壞死穿孔的原因之一；（3）直腸內細菌眾多，加之晚期直腸癌患者免疫力低下，更容易出現腹腔感染［1］。當直腸殘端壞死穿孔后的炎性反應，致使附近的回盲部腸管與其粘連、成角、而導致低位完全性小腸梗阻。

（二）治療原則

1.正確的術前評估

直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，由于其臨床表現缺乏特異性，大部分患者臨床確診時已屬中晚期，甚至已無法切除。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦對中低位進展期直腸癌進行新輔助放化療［2］，對于侵犯到子宮、陰道、前列腺、膀胱及肛管的晚期直腸癌有很好的效果。新輔助放化療可以控制并縮小腫瘤體積，使腫瘤降期，提高根治性切除率，降低轉移發生率及術后復發率等［3］。近年來，隨著影像技術的發展，超聲、術前CT、MRI等檢查與直腸癌MDT團隊的合作，能在術前對大多數患者進行比較客觀準確的臨床分期及手術切除的可能性評估，從而避免手術的盲目性，提高治療效果。對術前未能做出正確評估者，腹腔鏡既是手術手段，也是探查工具，尚可在術中彌補，可根據術中探查情況決定是否終止手術及更改手術方式。

2.規范、精準的手術操作

TME是直腸癌外科手術切除的基本原則之一，由Heald等［4］于1982年提出，目前已作為直腸癌根治術的“金標準”，TME是基于解剖層面的外科精準分離，沿Toldt筋膜間隙游離直腸，完整切除直腸系膜，能更好地完成直腸癌的根治以及減少盆腔自主神經的損傷，減少腫瘤細胞殘留脫落種植的可能性，從而可降低術后并發癥及腫瘤復發率［5］。本例再次手術探查發現腸系膜下動脈殘端，已游離的直腸殘段約7 cm，達到近腹膜返折平面，游離直腸后壁系膜完全缺失并有直腸后壁嚴重損傷，表明手術者術前、術中均沒有對腫瘤分期及手術適應證、切除的可能性等進行充分評估而進行了盲目的手術；同時也并未按TME的原則和規范進行手術，導致術后嚴重并發癥。

3.直腸殘端壞死穿孔的診斷處理

Hartmann術后發生直腸殘端壞死穿孔臨床上極為罕見，故術前確診困難。如Hartmann術后出現腹痛、腹脹并逐漸發展為腹膜炎征象的患者，應及時行超聲、CT等影像學檢查，特別是CT增強可能發現缺血壞死的腸段，對診斷有重要幫助。一旦發現或高度懷疑有直腸殘端壞死穿孔者，應盡早手術治療。直腸殘端壞死穿孔后，多種致病菌進入腹腔，產生大量毒性因子，引起嚴重的急性化膿性腹膜炎，加上腫瘤本身消耗，免疫力低下，細菌及毒素經腹膜吸收后，可導致嚴重的全身炎癥反應綜合征、感染性休克及多器官功能障礙，危及患者生命［6］。故對病情危重者，應在抗感染、抗休克的同時，積極果斷剖腹探查，盡快切除壞死腸段，清除腹腔膿液、糞便、毒素等，中斷毒素不斷入血的惡性循環。本例患者經過急診手術探查，明確了病因，經分離粘連及腸減壓解除腸梗阻、切除壞死腸段、腹腔引流，挽救了患者生命，術后恢復良好，為后期進一步放化療，待腫瘤降期后再手術切除創造了條件。

（三）乙狀結腸造口方式

晚期直腸癌往往腫瘤已經無法切除，很多患者會發生低位腸梗阻，乙狀結腸造口姑息治療可以緩解腸梗阻，改善患者營養狀況，延長生命，為放、化療等創造條件。造口方式：（1）乙狀結腸單腔造口術：乙狀結腸近端于左下腹拖出體外做常規單腔造口，多為永久性造口，也可以是暫時性造口，但一般應在直腸腫瘤已切除后采用；比如Miles術、一些腫瘤切除后暫不適合作吻合者采用的Hartmann術等；（2）乙狀結腸雙腔造口術：乙狀結腸適當部位切斷，近、遠端于左下腹做雙腔造口；（3）乙狀結腸袢式造口術：此術式最為簡單，創傷小，局麻下都可完成，根據患者情況可一期或二期開放造口，適用于晚期直腸癌不能切除者，伴腸梗阻的直腸癌放化療的準備，以及直腸損傷修補后保護性造瘺等。對于直腸癌已不能切除者，乙狀結腸袢式造口術是最好的選擇，具有簡單、安全、創傷小的特點，既解除了梗阻，也為再次手術降低難度。乙狀結腸單腔造口對腫瘤沒有切除的直腸癌是不適合的，因在閉合的直腸殘端與腫瘤之間可能形成閉袢，從而導致該段閉袢壞死、穿孔等并發癥。本例直腸殘端壞死穿孔主要是腸壁血供缺乏以及腸壁損傷，但也可能有閉袢的原因。

總之，直腸癌乙狀結腸造口術后并發直腸殘端壞死穿孔、低位完全性小腸梗阻非常罕見，早期診斷和及時正確的手術治療是挽救患者生命的唯一手段。腹腔鏡直腸癌根治術盡管已在我國廣泛開展，技術已經很成熟，但在基層醫院還有很大差距，還需要大力培訓、普及和規范，才能提高手術質量，減少并發癥，提高療效。此外，術前術中應對直腸癌病情進行充分評估，能夠根治性切除的直腸癌應按TME的標準手術；不能切除的直腸癌可以考慮放化療降期后，根據具體情況再手術治療；晚期已不能切除的直腸癌行乙狀結腸造口時，也要選擇合適的造口方式，從而減少并發癥發生率。