二例應用NOSES聯合ERAS治療的結腸癌患者的報道

李洪明 刁德昌 柯乙森 李杰 易小江 盧新泉 鄧晨暉 單葵順 萬進

經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）目前廣泛應用于國內外的結直腸外科手術領域。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）同樣屬于目前微創外科領域的焦點話題，其中在結直腸外科領域的應用最為成熟。二者目標一致，涵蓋范圍與學科有類似之處，那么能否讓二者有機結合，發揮出更大的協同作用呢？廣東省中醫院結直腸外科和麻醉科在這方面做了一些探索工作。

一、病例摘要

患者1，陳某某，男，41歲，BMI：30.85 kg/m2，既往無高血壓、糖尿病、冠心病等病史，因“大便習性改變1個月”入院，腸鏡：距肛門約30 cm可見一大小約30 mm×30 mm腫物，活檢病理提示：（乙狀結腸）中分化腺癌；CT：乙狀結腸局部腸壁增厚，符合腸癌（CT分期T2N0M0）（見圖1）。入院診斷：乙狀結腸癌（cT2N0M0）。于2019年9月11日行腹部無輔助切口經直腸拖出標本的腹腔鏡乙狀結腸癌根治術（NOSES Ⅳ式），采用2人3孔法，手術用時90分鐘，術中留置盆腔引流管1條及尿管。術后迅速拔除氣管插管，并拔除尿管，患者自行走回病房。術后4小時開始全流飲食，第二天拔除盆腔引流管。術后1、3天復查血常規分別為10.90×109/L和9.36×109/L、超敏C反應蛋白分別為34.96 mg/L和24.59 mg/L。術后病理：（乙狀結腸）中分化腺癌，部分區域分泌黏液（約5%），病理學分期：pT2N0M0。術后4天順利出院。

患者2，梁某某，男，53歲，BMI：23.6 kg/m2，因“大便習性改變3個月”入院，既往糖尿病病史，無高血壓、冠心病等病史，腸鏡：距肛門約20 cm可見一菜花樣腫物，活檢病理提示：（乙狀結腸）中分化腺癌。CT：直腸上段與乙狀結腸交界處附近腸壁增厚，符合乙狀結腸癌（CT分期T3N1M0）（見圖2）。入院診斷：乙狀結腸癌（cT3N+M0）。于2019年10月30日行腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術（NOSESⅣ式），同樣采用2人3孔腹腔鏡手術，手術用時100分鐘，術中留置盆腔引流管1條。術后迅速拔管，術后自行走回病房。術后4小時開始全流飲食，第二天拔除盆腔引流管。術后1、3、5天復查血細胞分析分別為5.84×109/L、3.90×109/L和3.36×109/L、超敏C反應蛋白分別為16.68 mg/L、15.56 mg/L和9.57 mg/L。術后病理：（乙狀結腸）中分化腺癌，病理學分期：pT3N0M0。術后5天順利出院。

圖1 患者1檢查圖像。1A：患者1電子腸鏡圖像（圖示病灶為腫瘤）；1B：患者1增強CT圖像（白色箭頭示腫瘤位置）

圖2 患者2檢查圖像。2A：患者2電子腸鏡圖像（圖示病灶為腫瘤）；2B：患者2增強 CT圖像（白色箭頭示腫瘤位置）

圖3 患者自行走回病房

二、討論

NOSES是指使用腹腔鏡、機器人、肛門內鏡微創手術或軟質內鏡等設備平臺完成腹盆腔內各種常規手術操作（切除與重建），經人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標本的腹壁無輔助切口手術［1］。1993年，由Franklin等［2］首次報道結直腸腫瘤經肛門取出標本的腹腔鏡手術。目前，NOSES已廣泛應用于腹盆腔內各個組織器官，包括結直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿系統及婦科等各個領域，是整個微創外科領域的熱點話題［1，3-8］。王錫山［1，6］根據不同的腫瘤位置及取標本方式提出了NOSES十式。中國NOSES聯盟和中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會NOSES專委會分別于2017年和2019年發布了《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017版）》和《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2019版）》［6，9］。專家共識中對NOSES應用的基本要求、適應證和禁忌證等方面均做了明確規定。

丹麥Henrik Kehlet教授于1997年首先提出ERAS的概念［10］。ERAS是指采用有循證醫學證據的圍術期（術前、術中和術后）處理的一系列優化措施［11］，核心理念就是優化手術流程，減輕疼痛刺激，減少手術和麻醉對患者生理和心理的創傷和應激，減少并發癥，保證患者的就醫安全，提高患者的就醫舒適度，達到外科患者術后快速、有質量的康復［11］。ERAS是一項整合和優化的系統工程，強調手術的全程管理，需要多學科醫生（包括外科醫生、麻醉醫生、疼痛管理醫生、重癥監護醫生、營養師、護士、心理醫生等）協作，也需要醫患之間的緊密配合，以及醫院和政府等行政管理部門積極參與［2-14］。2005年，歐洲臨床營養和代謝委員會（European society for clinical nutrition and metabolism，ESPEN）提出了統一規范的結直腸手術ERAS圍手術期的整體管理方案［15］。ERAS目前在眾多學科得到廣泛應用并取得了令人滿意的效果，其中尤其以結直腸外科的開展最為成熟。

廣東省中醫院結直腸外科和麻醉科在“極致微創手術、精準麻醉、快速康復”方面多次進行了深入討論，筆者認為ERAS和NOSES手術的核心理念是一致的，都是為了能夠減少手術創傷和應激，讓患者能夠達到快速康復的目的，內容包含術前準備，麻醉與鎮痛，外科干預及術后康復的全程團隊管理。那么，能否讓二者得到有機整合，發揮更大的效果呢？我們最近做了一些探索，為上面兩位患者“量身定制”了ERAS理念指導下的快速通道麻醉＋腹腔鏡直腸癌根治術＋NOSES術。

首先是嚴格的病例篩選，需要充分的術前評估，包括腫瘤本身的評估（部位、大小、TNM分期等）、患者一般狀況的評估（心肺情況、基礎疾病情況、營養狀況等）。篩選出符合適應證的患者，會對患者及其家屬進行充分的術前宣教，減輕患者的焦慮和緊張情緒，指導患者配合手術、麻醉及術后康復，而患者的積極配合是整個診療過程成功的關鍵因素之一。

其次是術中措施，這也是整個治療過程的核心環節。我們選擇的術式是三孔法腹腔鏡下結直腸癌根治術，經過精細的解剖、熟練的操作、較短的手術時間，同時結合NOSES技術，經過極致微創操作，將手術操作的創傷和應激降低到最低。術中護理方面，注意采取保溫措施，包括使用暖風機、輸血加溫器、輸液恒溫器等，預防低體溫相關應激反應。

麻醉方面，首先宜選擇短效類麻醉藥物組合。目前我們主要以靶控輸注靜脈麻醉藥物丙泊酚伍用超短效阿片類藥物瑞芬太尼實行全麻誘導及維持。另外，在麻醉維持階段也可考慮復合使用七氟烷等短效吸入性麻醉藥物。其次是麻醉監測，術中除必要的基本生命體征監測外，我們還常規實施Narcotrend連續監測麻醉和鎮靜深度以及全程肌松監測，及時調整麻醉和肌松等藥物的用量，維持適宜的麻醉深度和良好的肌松狀態，創造滿意手術條件的同時，避免手術結束時麻醉藥和肌松藥的過多殘留，達到精準麻醉的理想效果。而且，患者的肌松恢復情況，也是決定患者術后能否早期安全下地行走的關鍵環節。第三，在圍術期液體治療方面，我們采取以目標導向為基礎的限制性容量治療策略，維持內環境穩定，保護器官功能。最后，完善的疼痛管理和術后惡心嘔吐等并發癥的預防是實現ERAS的必要措施。嚴格來講，疼痛管理其實涵蓋了整個圍手術期，而多模式鎮痛方式仍是我們的不二之選。包括術前應用非甾體類抗炎藥實施超前鎮痛、實施超聲引導下軀干神經阻滯鎮痛，術中應用超短效阿片類藥物瑞芬太尼，術后盡早給予靜脈自控鎮痛等綜合措施，不僅有效地緩解了患者圍術期創傷應激反應，達到較為全面的鎮痛效果，而且減少了全麻藥物的用量，降低了術后惡心嘔吐等并發癥的發生率，進而加快了患者術后康復，使患者術后步行回病房成為了可能。

患者回到病房后，主管護士會對患者進行疼痛評估和日常生活能力評估，疼痛評估采用數字評分法，日常生活能力評估采用Barthel指數量表。評估患者術后活動能力。術后記錄患者排氣排便時間。術后1、3、5天會復查血常規、超敏C反應蛋白、白介素6（IL-6）與前列腺素2（PEG2）評估患者炎癥反應。最后經全面評估后，兩位患者分別于術后第4天和第5天出院。患者出院后，科室會跟蹤隨訪患者的健康恢復情況。

綜上，這兩例患者在經歷了結直腸癌根治術后，能夠順利地從手術室走回病房，取決于手術、麻醉、護理的團體協作。其中極致微創手術是核心步驟，精準麻醉是關鍵環節，疼痛管理是成功保障，再加上嚴格的術前準備、完整的術后隨訪，使得患者身心應激和創傷最小化，全部流程統籌管理，真正的快速康復是這些完整鏈條優化的必然結果。隨著全程管理的優化，患者自行走回病房就會成為順理成章的行為。而該模式能夠改善患者的手術體驗，降低術后并發癥，提高醫療安全性的同時縮短住院時間，提高病床周轉率，減少住院費用。有望通過后續大樣本病例的進一步驗證，實現降低病種總體治療費用、降低醫保負擔。因此，我們認為，在ERAS理念的指導下，經歷了腹腔鏡結直腸癌根治聯合NOSES的患者，在全程管理優化的模式下，患者術后自行走回病房是安全可行的，而且意義深遠。