鋸齒狀自動彈力線套扎加外痔切縫術治療Ⅱ～Ⅳ度混合痔臨床觀察

曹亮 王劍新 沈秋菊 韓娟 金順德 金淳民

混合痔是肛腸科最常見的疾病，具有痔核脫出、水腫、疼痛甚至嵌頓壞死等臨床表現，由于肛腸疾病的隱秘性，癥狀較輕的患者未及時治療，延誤病情至嚴重影響患者生活質量才來醫院就診，所以臨床上Ⅱ～Ⅳ度混合痔較為常見。手術是治療混合痔最有效的方法，其中痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是常用術式之一，但術后疼痛、出血、水腫、創面愈合時間長等并發癥也最為常見，且臨床上暫無有效的方法緩解，對患者的預后和生活質量造成一定的影響［1］。自動彈力線套扎術（ruiyun procedure for hemorrhoids-4，RPH-4）是在中醫學結扎法的基礎上改良傳統的膠圈套扎術而發明的一種新型技術，該術式能夠最大程度保護肛墊組織，提高患者的治愈率，減少術后并發癥的發生，是一種治療Ⅱ～Ⅳ度混合痔高效、安全的方法［2］。為了更好地在臨床推廣應用，筆者在RPH-4基礎上進行改良，以套扎點位按順序連線呈鋸齒狀加外痔切縫術與PPH兩種術式治療Ⅱ～Ⅳ度混合痔的患者資料進行觀察對比，現將結果報告如下。

資料與方法

一、患者一般資料

納入2018年4月至2020年4月于蘇州市中西醫結合醫院肛腸科住院治療的120例Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，每組各60例，治療組采用彈力線自動鋸齒狀套扎加外痔切縫術治療；對照組采用PPH治療。該研究已獲醫院倫理委員會批準并且所有研究對象均簽署知情同意書。其中，治療組男性38例，女性22例；平均年齡（51.62±8.16）歲，病程（3.14±1.35）年；Ⅱ度混合痔28例，Ⅲ度混合痔18例，Ⅳ度混合痔14例，痔核數（2.16±1.24）。對照組男性41例，女性19例；平均年齡（49.65±9.12）歲，病程（2.25±1.19）年；Ⅱ度混合痔26例，Ⅲ度混合痔19例，Ⅳ度混合痔15例，痔核數（2.25±0.54）。120例患者的一般資料經比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

二、診斷標準與排除標準

1.納入標準：所有患者均符合《痔臨床診治指南》［3］中Ⅱ～Ⅳ度混合痔診斷標準。

2.排除標準：（1）合并有肛裂、肛瘺、肛周膿腫、惡性腫瘤患者；（2）肛門畸形者；（3）肝腎功能嚴重不全及患傳染病者；（4）糖尿病患者；（5）有精神障礙、認知功能障礙；（6）哺乳期和妊娠期女性。

三、治療方法

1.術前準備

所有患者均完善血細胞分析、血電解質、凝血、生化、心電圖、胸部X線片等檢查，術前1 d予磷酸鈉鹽灌腸液清潔灌腸，術前6 h禁食水，術區備皮。

2.治療組

患者采用腰硬聯合麻醉，麻醉成功后，取側臥位，常規的消毒鋪巾，擴肛，置入肛門鏡，通過肛門鏡仔細觀察，選取同平面層脫垂明顯的3個痔核點位，以內痔部分痔核本體中心最隆起處上方0.5 cm～1.0 cm作為套扎點（基準套扎點）組成第二層面。再選取各基準套扎點位旁隔一點位（共3處）上約1.0 cm ～1.5 cm作為第一層面套扎點位。首先套扎第一層面三處套扎點，將一次性自動彈力線套扎器（型號：CMH-III）負壓吸引接頭與負壓吸引器連接，將負壓釋放開關保持開啟狀態，將槍頭對準套扎點，持續負壓抽吸使直腸黏膜吸入槍管，待負壓值至-0.08 MPa，吸入槍管的黏膜組織在激發紅線以內，激發套扎器釋放彈力線，助手拉緊彈力線至不能移動，釋放套扎器，暴露彈力線在距結扎點5 cm處剪斷，作引導線。同法處理第二層面3處套扎點，此3處套扎點負壓吸納時適當調節槍口方向以吸入部分內痔本體黏膜。查無活動性出血，退出肛門鏡，修剪外痔皮贅后傷口予以縫合，肛內填塞明膠海綿及油紗，包扎固定，結束手術。予以矢狀剖面冠狀示圖展示套扎點位及層面展示如圖1。

3.對照組

患者麻醉成功后取側臥位，常規的消毒鋪巾，肛門鏡擴肛，置入并固定透明PPH組套內肛門鏡，置入 “肛門鏡縫扎器”在距齒狀線上3 cm處，以2-0號可吸收線自截石位6點進針，避開痔動脈，在直腸黏膜下層荷包縫合一周，12點帶7號絲線牽引，退出 “肛門鏡縫扎器”，旋開吻合器至最大位置，吻合器頭端置入直腸荷包縫合上方，緊貼吻合器中心桿，收緊縫合線并打結，用帶線器將荷包線和對側牽引線自吻合器側孔引出，適當拉緊結扎線，同時旋緊關閉吻合器至安全擊發區，擊發吻合器，1 min后松開，退出吻合器。修剪外痔皮贅，觀察有無活動性出血，縫扎止血，肛內填塞明膠海綿及油紗，包扎固定，結束手術。

4.術后處理

兩組患者均術后6 h恢復半流質飲食，并根據情況逐漸恢復正常飲食。用復方黃柏洗液坐浴2次/d，清潔換藥2次/d，術后予頭孢地嗪2.0 g靜滴2次/d，連續用藥3 d。

四、觀察指標及方法

觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及術后第1 d、3 d術后疼痛、出血、水腫等情況。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）記分［4］，得分越高，疼痛越嚴重。創面水腫和出血評分參照中醫病癥診斷療效標準，中醫量化診斷指南［5］計分，評分越高，癥狀越明顯。術后隨訪一個月，根據《中醫肛腸科病證診斷療效標準》［5］制定療效評價。治愈：癥狀和體征消失，痔核全部萎縮，創面完全愈合。顯效：癥狀和體征明顯改善，痔大部分萎縮，創面完全愈合。好轉：癥狀和體征輕度改善，痔少部分萎縮或創面延遲愈合。未愈：術后超過1個月癥狀和體征均無改變或創面未愈。量化評分見表2。

圖1 以截石位標注點位。以3、7、11點為第2套扎層面，1、5、9點為第1套扎層面。●為套扎點位 ○為間隔非套扎點位

五、統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料用頻數和構成比表示。以α=0.05作為檢驗水準。正態分布計量資料采用t檢驗，非正態分布計量資料采用非參數檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、總療效

RPH-4治療組和PPH對照組的治愈率分別為98.3%和93.3%，差異有統計學意義（χ2=8.26，P＜0.05），見表3。

二、兩組手術時間、術中出血、住院時間評分比較

治療組手術時間、住院天數短于對照組；治療組術中出血量少于對照組，差異具有統計學意義（均P＜0.05），具體見表4。

三、兩組術后并發癥評分比較

兩組術后并發癥比較，RPH-4治療組在疼痛、出血、水腫評分值均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。見表5。

討 論

混合痔是臨床上最常見的肛門疾病，國際衛生組織報道指出，痔瘡的發病率約占總人口數量的5.00%，約占肛門直腸疾病的87.25%，而混合痔的發病率占痔瘡發病率的7.00%［6］。在臨床上，一般表現為出血、脫出、水腫、疼痛等癥狀，現階段臨床上還是以保守及外剝內扎術、M-M術、PPH術等為主的手術治療［7］，但術后諸多并發癥仍然讓患者痛苦不已，因此，尋求一種安全、有效、微創的手術方法一直是臨床研究的熱點。

表2 創面水腫與出血評分表

表3 兩組總有效率比較（例）

表4 兩組手術時間、術中出血、住院時間評分比較（±s）

表4 兩組手術時間、術中出血、住院時間評分比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血（mL） 住院時間（天）治療組 60 28.15±3.96 15.12±2.41 5.21±3.64對照組 60 35.04±4.11 24.61±3.14 8.42±4.20 t值 -9.351 -18.571 -4.471 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

RPH-4手術究其原理其實與PPH高度相似，均基于肛墊下移和靜脈曲張學說。前者將脫垂的痔上黏膜及較大痔核本體利用負壓裝置吸入套扎器中，然后用彈力線套扎住被吸組織的基底部，阻斷供血，使其持續性的缺血，直至壞死、脫落，以達到懸吊、斷流的目的。后者是利用吻合器環形切除直腸與肛管交界上2 cm～3 cm處的痔上黏膜及黏膜下層組織，進行端端自動切割吻合，以達到上提肛墊組織、恢復肛墊的正常解剖學結構、切斷痔核靜脈血流的目的。PPH術在臨床上已經得到許多學者的認可，但其仍然存在術中血腫、術后吻合釘脫落、大出血、肛門狹窄、肛門失禁、墜脹不適等一系列嚴重并發癥。有研究表明［8］PPH術后大出血發生率為1%～5%，術中吻合口經檢查需要縫合止血者達75%。仲超祥［9］研究說明，由于PPH術中荷包縫合進針、吻合旋鈕松緊度、吻合口閉合時間過長等原因會導致術中血腫，術后出血等并發癥。英國的Sven等［10］研究術后狹窄發生率3.1%。

本研究結果顯示，治療組手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥及總有效率均明顯優于對照組，差異均有統計學意義。基于上述結果研究，筆者總結了以下幾點：（1）較PPH術相比，鋸齒狀RPH-4術無出血性操作，減少血腫，出血等情況，更為安全；（2）雙層面、可選擇性的多點位鋸齒線套扎的設計，其雙重懸吊效果較PPH術環形切除的懸吊更為精準、理想。且對組織損傷少、出血少、肛墊組織保護更多，間斷性的點位套扎最大程度上減少了PPH環切術后吻合口狹窄的概率；（3）聯合外痔切縫，可減少術后肛緣水腫幾率，縫合傷口愈合時間縮短，肛門更加光滑美觀。（4）彈力線強度高，表面摩擦力大，套扎后不易滑脫，更不易斷裂，其可持續性極度緊縮的特點，能明顯提高套扎效果。較PPH術環狀切除直腸黏膜更為簡單、安全、有效；（5）鋸齒狀RPH-4術選擇性多平面、多點錯位套扎雙重作用，達到上提肛墊效果，PPH雖然也能達到上提肛墊的效果，但其損傷組織多，對痔核的選擇性切除局限性大；（6）對女性患者來說，暫無鋸齒狀RPH-4術導致直腸陰道瘺的報道，而阮寧［11］報道指出PPH術后直腸陰道瘺的發生率為1.8%。

表5 兩組術后并發癥評分比較（±s，分）

表5 兩組術后并發癥評分比較（±s，分）

疼痛 出血 水腫術后1天 術后3天 術后1天 術后3天 術后1天 術后3天治療組 3.24±0.86 1.68±0.96 2.04±0.86 1.68±0.96 2.44±0.86 1.68±0.96對照組 5.86±0.94 2.39±1.02 3.25±1.04 2.14±1.16 3.16±1.07 2.41±0.84 t值 -15.879 -3.901 -6.914 -2.335 -4.068 -4.424 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別

綜上所述，鋸齒狀自動彈力線套扎加外痔切縫術較痔上黏膜環切術在治療Ⅱ～Ⅳ度混合痔的臨床效果上更為理想，值得臨床推廣應用。