腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下右半結腸癌根治術（NOSES VIIIA法）（附視頻）

馬曉龍 劉正 關旭 周海濤 王錫山

結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一。據GLOBOCAN 2018報道，結直腸癌位居全球癌癥發病率的第三位和死亡率的第二位［1］。腹腔鏡技術因具備創傷小、恢復快等優點已廣泛應用于結腸癌手術。但常規的腹腔鏡手術仍需5 cm以上的輔助切口取出標本，增加了術后腹部切口疼痛及切口并發癥的風險，同時切口疤痕的存在會對患者產生長期的不良心理暗示，無法滿足部分患者從事特定職業的美容效果需求。經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES） 是 指使用腹腔鏡、機器人、肛門內鏡微創手術或軟質內鏡等設備平臺完成腹盆腔內各種常規手術操作（切除與重建），經人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標本的腹壁無輔助切口手術［2］。術后患者腹壁沒有取標本切口，僅存留幾處微小戳卡疤痕，表現出極佳的微創效果。本文介紹一例腹腔鏡根治性右半結腸切除術經陰道拖出標本的NOSES VIIIA法手術。

一、臨床資料

患者，54歲，女性，因右下腹間斷腹痛1月余收治于中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科。入院后查體：雙鎖骨上無腫大淋巴結，腹部平坦，未觸及明顯腹部包塊。腸鏡提示距肛門90 cm升結腸全周可見隆起型腫物，中央凹陷潰瘍，病變黏膜表面結構消失，潰瘍底深且覆以污物，病變處腸腔偏心性狹窄（圖1）。胸腹盆增強CT提示：回盲部腫物，考慮結腸癌，侵犯回腸末段，侵達漿膜外。病變周圍多發小結節，警惕為轉移（圖2）。血細胞分析、凝血功能、肝功、生化系列及結直腸腫瘤相關標志物未見明顯異常。

二、手術過程

（一）手術準備

全麻后患者取功能截石位，碘伏消毒腹部及陰道，五孔法放置腹腔鏡戳卡，觀察孔位于臍下2 cm處。

（二）術中探查及游離過程

腹腔內無積液，腹盆腔及肝臟表面未見轉移結節。腫瘤位于回盲部，侵犯漿膜，病變范圍約4 cm×5 cm，與周圍腸管無明顯黏連，系膜內可見腫大淋巴結。結合術前檢查及術中探查情況，決定行根治性右半結腸切除術。沿回結腸血管走形區下方切開結腸系膜，進入Toldts間隙，打開腸系膜上靜脈鞘，發現腸系膜上動靜脈走形存在變異，在回結腸血管發出處，動脈位于靜脈右側（圖3）。結扎切斷回結腸血管，繼續向上方游離切開腸系膜上靜脈鞘，分別結扎右結腸靜脈、結腸中血管右支。沿系膜根部于Toldts間隙、十二指腸前筋膜向外、向上游離結腸系膜，自回盲部右側結腸旁溝打開側腹膜至結腸肝區，注意保護十二指腸及右側輸尿管。于橫結腸中部打開胃結腸韌帶，自胃網膜血管外側離斷胃結腸韌帶；分離并離斷肝結腸韌帶，與外側會師。分別游離回腸系膜及橫結腸系膜，裸化腸管。

圖1 電子腸鏡 圖2 腹部增強CT 圖3 腸系膜上血管變異。SMA：腸系膜上動脈；SMV：腸系膜上靜脈；IMA：回結腸動脈

（三）消化道重建

用腔內直線切割閉合器在橫結腸及回腸預定切除線處閉合離斷腸管。將橫結腸拉直擺放，并將末段回腸拉至上腹部與橫結腸平行擺放。將回腸末端一角用超聲刀切開一小口，助手經右下腹12 mm戳卡置入60 mm直線切割閉合器，將釘座側置入回腸腸腔內并含住。同樣在橫結腸斷端一角切開一小口，助手與術者將結腸提起，將直線切割閉合器釘倉側套入結腸腸腔內，確認無誤后擊發，完成回腸-橫結腸側側吻合。檢查吻合口內有無明顯出血，確認無出血后提起斷端，再次使用直線切割閉合器關閉共同開口，完成功能性端-端吻合。可吸收線間斷加固縫合吻合口。

（四）標本取出

經術者主操作孔置入標本保護套，將切除右半結腸標本及術中使用紗布裝入保護套中，置于下腹部。助手經陰道用膀胱拉鉤將陰道后穹窿抬起，術者用電凝鉤橫行切開陰道約5 cm。多次陰道消毒后，助手經陰道將標本拖出。倒刺線連續縫合關閉陰道切口。

（五）術后恢復情況

患者手術時間130 min，術中出血10 mL。切除標本系膜完整（圖4）。患者術后未訴明顯疼痛，術后15小時即下床活動，術后48小時即排氣、排便。術后即少量飲水，逐漸由流質飲食過渡至半流質飲食。術后7天出院，無腹壁切口并發癥（圖5）。術后病理示：腫物大小約5 cm×3 cm×2.2 cm。回盲部局限潰瘍型中分化腺癌。腫瘤侵透肌層達漿膜，累及闌尾，可見神經侵犯及肌壁外靜脈侵犯，未見明確脈管瘤栓。淋巴結轉移（0/39）。免疫組化：BRAF-V600E（-），HER-2（1＋），MLH1（＋），MSH2（＋），MSH6（＋），PMS2（＋）。腫瘤病理分期：T4aN0M0。

三、討論

NOSES在我國外科領域經歷了一場前所未有歷史變革，從一顆微創新星逐漸成為整個微創外科領域的熱議話題［3-5］。2019版結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識推薦經陰道取標本其最大環周直徑5 cm～7 cm為宜［6］。目前，可開展NOSES術的組織器官主要涉及結直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾以及婦科腫瘤等。本例手術患者腫瘤最大徑為5 cm，是NOSES手術的最佳適應證，術中標本取出過程順利，無陰道切口撕裂情況。術后陰道無明顯滲血、滲液情況。腹壁切口是引起患者術后疼痛的最主要因素，切口大小與手術創傷成正相關，切口越大，手術對體表神經的損傷越大，進而會使患者術后疼痛愈發嚴重。Wolthuis等［7］開展一項研究對比了NOSES術后和常規腹腔鏡術后患者的短期療效，結果顯示常規腹腔組患者術后疼痛程度明顯高于NOSES組患者，而且對術后止痛藥具有更強的依賴性。此外，腹壁輔助切口也會增加術后相關并發癥的風險，包括切口感染、切口疝甚至是切口腫瘤種植等［8］。本例患者術后無明顯腹部不適，術后第一天即可下床活動，第二天患者排氣、排便。術后7天康復出院，無切口相關并發癥。

圖4 術后標本照片 圖5 術后腹壁照片

腸系膜上靜脈屬支血管變異較大，其中文獻報道回結腸血管的出現率接近100%［9-11］。在腹腔鏡手術中，將回盲部提起后，可牽拉起回結腸血管，沿其走向的下方剪開右結腸系膜的前葉，較容易找到右側Toldts筋膜。考慮到其解剖恒定、易于識別的特點，通常將回結腸血管作為右半結腸癌根治術的首要解剖標識。但術中助手的牽拉力量要適度，避免過度牽拉引起血管主干走形的變化。在本例患者中，其腸系膜上動靜脈在回結腸血管發出位置存在明顯變異，動脈主干位于靜脈右側，若術中不細致分離，極易當作回結腸動脈結扎離斷，造成小腸大面積缺血壞死。

NOSES手術較傳統腹腔鏡手術避免腹部的輔助切口，患者術后疼痛感更輕微，恢復更快，對于符合適應證的人群值得廣泛推廣。