腹腔鏡下結直腸癌手術圍手術期加強口服營養(yǎng)補充的臨床觀察

龔龍波 梁春暉 謝志遠 潘冬

胃腸道腫瘤患者大多存在不同程度的營養(yǎng)不良，圍手術期如何進行合理有效的腸內營養(yǎng)治療一直被關注和探討［1-3］。在腹腔鏡漸趨成為結直腸癌治療的首選方式及加速康復外科理念的指導下，患者術后康復速度有了顯著的提升［4-6］。結直腸癌患者圍手術期腸內營養(yǎng)的安全性和療效也得到了廣泛的認可，如早期經口進食等措施已寫進結直腸癌手術加速康復外科指南［7］。本研究旨在探討腹腔鏡結直腸手術患者在早期經口進食的基礎上，進一步加強圍手術期的口服營養(yǎng)補充（oral nutrition supplements，ONS），觀察其臨床療效。

資料與方法

一、研究對象

選擇2018年7月至2019年7月徐州市中心醫(yī)院胃腸外科收治的擬行腹腔鏡下結直腸癌手術治療的患者100例作為研究對象。病例納入標準：（1）首次經腸鏡及病理學確診的結直腸癌患者；（2）術前檢查無遠處轉移；（3）術前未行新輔助化療及放療；（4）無免疫功能異常者、無合并重大代謝性及內分泌疾病、無其他心肺等重大器官疾病；（5）擬行腹腔鏡治療；（6）患者知情同意。病例排除標準：（1）術中患者行小腸或結腸造口；（2）患者不能耐受口服腸內營養(yǎng)。術前按照隨機數字表法將患者隨機分為加強ONS組及常規(guī)組各50例，兩組患者均由同一組醫(yī)師實施手術，中轉開腹及術中造口患者退出研究。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準實施。

二、研究方法

1.常規(guī)組：常規(guī)組的患者術前不留置胃管，術前正常進食，術前晚口服硫酸鎂50 g＋5%葡萄糖氯化鈉注射液（或0.9%氯化鈉注射液）1 000 mL作腸道清潔準備，不機械性腸道準備，術后早期經口進食［8］，術后6 h ～12 h開始飲水及流質飲食，術后3 d～4 d逐步轉為普通飲食，根據患者進食情況輔以部分靜脈營養(yǎng)。

2.加強ONS組：在常規(guī)組的基礎上，患者術前2 d～3 d每天口服腸內營養(yǎng)混懸液（TPF，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司）1 000 mL，術后第1天開始，即可加用腸內營養(yǎng)混懸液，要求少食多餐，根據患者耐受情況逐步加量，進食時首選腸內營養(yǎng)混懸液。術后第3 d～7 d，每天加用口服腸內營養(yǎng)混懸液在500 mL ～1 000 mL，根據患者進食情況輔以部分靜脈營養(yǎng)。

兩組患者其他圍手術期處理均執(zhí)行同一標準，如早期下床活動、術后鎮(zhèn)痛等。兩組患者執(zhí)行同一出院標準，即停止靜脈輸液、拔除引流管、血細胞分析及體溫正常、能自主活動并自愿出院。所有患者均復診并隨訪，預期隨訪5年。

三、觀察指標

檢測患者術前及術后第7 d的白蛋白及前白蛋白水平；記錄患者術后首次排氣排便時間、住院費用及住院時間；統(tǒng)計術后并發(fā)癥如吻合口漏、切口感染及心肺并發(fā)癥、腹脹、腹瀉等。

四、統(tǒng)計學分析

所有數據均采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，計量資料用均數±標準差（±s）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

共93例完成臨床試驗，其中加強ONS組43例，常規(guī)組50例。ONS組中5例術后不能按量服用腸內營養(yǎng)混懸液而退出研究，2例行術中造口，退出臨床試驗。兩組患者在性別、年齡、體質量指數、手術時間、手術類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

一、兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

加強ONS組與常規(guī)組比較，術前前白蛋白及白蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義，術后第7 d復查，加強ONS組的前白蛋白及白蛋白水平均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

二、術后并發(fā)癥及恢復情況比較

加強ONS組與常規(guī)組圍手術期并發(fā)癥如肺部感染、切口感染、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，平均住院時間（t=0.2069，P=0.8366）差異無統(tǒng)計學意義，術后首次排氣排便時間差異有統(tǒng)計學意義［（49.2±10.3）h vs.（60.5±13.1）h，t=-4.5696，P＜0.001］（表3）。加強ONS組術后腸內營養(yǎng)耐受率為90.0%（45/50），其中1例為直腸癌患者術中吻合口血供欠佳，行小腸造口而退出試驗，術后仍口服腸內營養(yǎng)混懸液；1例患者術后考慮費用問題退出試驗，2例均能耐受腸內營養(yǎng)而統(tǒng)計在內。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

臨床資料 加強ONS組（43例）常規(guī)組（50例） 統(tǒng)計值 P值性別［例（%）］ χ2=0.076 0.783男27（62.8） 30（60）女16（37.2） 20（40）年齡（歲） 58.8±12.0 61.3±10.6 t=-1.0668 0.2889體質量指數（kg/m2） 22.8±2.9 23.1±3.1 t=-0.4793 0.6329手術時間（min） 128.3±20.5 122.1±18.8 t=1.5207 0.1318手術類型 χ2=0.544 0.762右半結腸切除術 16 15左半結腸切除術 6 8直腸癌根治術 21 27

表2 兩組患者手術前后前白蛋白及白蛋白水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后前白蛋白及白蛋白水平的比較（±s）

組別 例數前白蛋白（mg/L） 白蛋白（g/L）術前1天 術后第7天 術前1天 術后第7天加強ONS組 43 231.0±60.2 288.4±58.6 36.6±5.5 40.1±4.4常規(guī)組 50 225.6±57.7 239.8±71.8 35.8±5.7 36.2±6.6 t值 0.4411 3.5386 0.6858 3.2948 P值 0.6602 0.0006 0.4946 0.0014

討 論

在加速康復外科理念的圍手術期處理指南中［9］，腹腔鏡結直腸癌術后推薦早期經口進食是安全有效的，已得到了較廣泛的驗證。相比傳統(tǒng)的結直腸癌術后需等待患者胃腸功能恢復后才進食，早期經口進食能有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進胃腸功能的恢復。而一般患者術后早期經口進食大多為稀飯、魚湯、肉湯等食物，能為患者補充的熱卡普遍不高且參差不齊。為更好地進行圍手術期營養(yǎng)支持以期達到最好的預期效果，本研究在早期經口進食理念的基礎上將口服腸內營養(yǎng)混懸液作為口服營養(yǎng)補充，并要求進食時首選口服腸內營養(yǎng)混懸液，加強了術前及術后的口服營養(yǎng)補充，由于患者術前已口服腸內營養(yǎng)混懸液，術后繼續(xù)服用時耐受度均較高，除5例術后不能按量服用腸內營養(yǎng)混懸液而退出研究，加強ONS組術后腸內營養(yǎng)耐受率為90.0%（45/50），耐受率較高。本研究結果顯示，加強ONS組排氣排便時間明顯提前，差異有統(tǒng)計學意義，提示加強ONS組能更有利于患者腸道功能的恢復。在最新的中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會［10］、美國腸外腸內營養(yǎng)學學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）［11］及歐洲腸外腸內營養(yǎng)學學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）［12］營養(yǎng)治療指南中均推薦首選ONS，需要每日補充一定的熱量（400～900 kcal/d），而日常流質飲食則不能有效達到該標準。

表3 兩組患者術后恢復情況及并發(fā)癥比較（±s）

表3 兩組患者術后恢復情況及并發(fā)癥比較（±s）

并發(fā)癥［例（%）］肺部感染 切口感染 吻合口漏加強ONS組 43 49.2±10.3 7.5±2.1 2（4.65） 1（2.33） 2（4.65）常規(guī)組 50 60.5±13.1 7.4±2.5 1（2.00） 1（2.00） 3（6.00）統(tǒng)計值 t=-4.5696 t=0.2069 P值 ＜0.001 0.8366 0.894組別 例數 術后首次排氣排便時間（h） 平均住院時間（天）

據中國結直腸患者圍手術期營養(yǎng)狀況調查顯示，結直腸患者術前普遍存在營養(yǎng)不良的狀態(tài)，加強有效的營養(yǎng)支持至關重要，可以達到近期及遠期獲益［13-14］。血清前白蛋白及白蛋白水平能客觀地反應患者的營養(yǎng)狀況［15］。在本研究中，結直腸患者術前前白蛋白及白蛋白水平均較低，而在加強ONS組中，患者術前術后均口服500 mL～1 000 mL的腸內營養(yǎng)混懸液，術后第7天查前白蛋白及白蛋白水平，較常規(guī)組有明顯提高（P＜0.05），而兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，提示加強ONS補充安全有效，加強ONS沒有增加吻合口漏等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率（P＞0.05）。結直腸癌患者術前營養(yǎng)不良加上手術應激，會導致患者免疫功能障礙，高分解代謝等增加機體營養(yǎng)物質的消耗，導致吻合口漏、切口感染及肺部感染等并發(fā)癥，而有效的腸內營養(yǎng)治療可維護患者圍手術期的營養(yǎng)和代謝需求，維護器官功能，降低圍手術期并發(fā)癥及促進患者康復［16］。由于本研究樣本較少，圍手術期并發(fā)癥并無明顯差異，但相信在充分和有效的口服營養(yǎng)補充下，患者的圍手術期并發(fā)癥應該顯著減少。國外有學者的研究結果顯示，結直腸手術前后接受ONS的患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，而且住院時間較短［17］。

早期經口進食已受到廣泛的關注和重視，能促進患者的恢復，其主要作用除了促進胃腸功能恢復之外，也為患者提供了腸內營養(yǎng)支持，但不一定是有效而充分的腸內營養(yǎng)支持。如由患者自行進食，進食的熱量不能得到有效保障。本研究在早期經口進食的基礎上，加強了圍手術期ONS，取得了較好的臨床效果，能進一步改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進消化道功能的恢復，相信隨著加速康復外科理念的普及，加強ONS會得到更廣泛的應用和推廣，值得注意的是目前圍手術期加強ONS對患者遠期預后的影響仍無明確數據，本實驗設計了至少5年的隨訪，期望能提供一點數據分析。