腹腔鏡右半結腸癌根治術優先處理Henle干的近期療效分析

楊飖 嚴東羿 袁彪 曹東亮 崔錫茂 蔣小華 宋純

腹腔鏡技術于近30年得到了飛速發展，腹腔鏡右半結腸癌根治術目前已在結直腸外科領域廣泛應用，并得到了NCCN等指南的推薦［1-2］。腹腔鏡右半結腸癌根治術中正確解剖Henle干是減少手術并發癥的重要保障。Henle干又稱胃 結 腸 靜 脈 干（gastrocolic trunk，GCT）， 是德國醫生Henle于1868年發現副右結腸靜脈（superior right colic vein，SRCV）與胃網膜右靜脈共同匯合而成的靜脈干［3］，其他學者研究發現其也接受胰十二指腸上前靜脈（anterior superior pancreaticoduodenal vein，ASPDV） 的 匯 入［4］，這形成Henle干的經典解剖形態。由于右半結腸解剖層面及血管變異相較左半結腸更加復雜，特別是Henle干的解剖結構變異多見，難以尋找及確認，是術中導致血管意外損傷、術中出血的主要原因［5］，故術中對Henle干及其屬支的解剖難點和應對策略，以及如何對Henle干優化處理成為臨床上探討的焦點問題之一。中間入路是腹腔鏡右半結腸癌一個傳統經典的手術入路方式，沿腸系膜上靜脈為主線，采用自下而上的方式解剖顯露血管至Henle干并加以處理；亦有學者報道［6］采用頭側入路，進入網膜囊分離橫結腸系膜，以胃網膜右靜脈為標志，采用自上而下的方式沿血管徑路優先顯露并處理Henle干及其各屬支。此兩種不同處理方式在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的近期療效如何，目前尚未見報道。本研究回顧性分析2018年6月至2019年6月期間于同濟大學附屬東方醫院胃腸外科行腹腔鏡右半結腸癌根治術80例患者的臨床資料，比較腹腔鏡右半結腸癌根治術中Henle干優先處理與傳統處理的安全性和可行性。

資料與方法

一、臨床資料

收集2018年6月至2019年6月期間，同濟大學附屬東方醫院胃腸外科同一手術組符合納入標準的80例施行腹腔鏡右半結腸癌根治術患者的臨床資料，根據手術視頻錄像篩選，其中38例實施術中優先處理Henle干（優先組），42例采用未優先處理Henle干（傳統組）；兩組患者基線資料比較見表1。

表1 優先處理與傳統處理兩組患者一般資料比較（±s）

表1 優先處理與傳統處理兩組患者一般資料比較（±s）

項目 優先組（38例）傳統組（42例） 統計值 P值性別（男/女，例） 21/17 24/18 χ2=0.029 0.866年齡（歲） 64.55±12.73 67.14±12.02 t=0.936 0.352體質量指數（kg/m2） 23.49±3.63 23.74±3.79 t=0.301 0.764腫瘤直徑（cm） 4.71±2.04 4.58±1.93 t=0.270 0.788腫瘤部位［例（%）］ χ2=2.148 0.342回盲部 15（39.5） 13（31.0）升結腸 12（31.6） 20（47.6）結腸肝曲 11（28.9） 9（21.4）腫瘤臨床分期［例（%）］ χ2=0.347 0.841Ⅰ1（2.6） 1（2.4）Ⅱ7（18.4） 10（23.8）Ⅲ30（78.9） 31（73.8）

二、病例納入與排除標準

納入標準：（1）電子腸鏡檢查證實腫瘤單發，位于回盲部、升結腸、結腸肝曲，術前病理活檢證實為結腸惡性腫瘤；（2）采用腹腔鏡右半結腸癌根治術，手術入路采用：①頭側-尾側聯合中間入路法［7］（Cranial-to-caudal approach）；②中間入路法。

排除標準：（1）術前及術中評估腫瘤直徑大于10 cm，發現存在腫瘤腹腔種植或遠處器官轉移；（2）有心肺及其他重要器官嚴重合并癥不能耐受手術；（3）既往有結直腸手術史。

三、手術方法

手術遵循完整結腸系膜切除術［8］（complete mesocolic excision，CME）和第3站（D3）淋巴結清掃標準，優先組手術方法采用經頭側-尾側聯合中間入路手術的順序行腹腔鏡右半結腸癌根治術，傳統組采用中間入路法腹腔鏡右半結腸癌根治術。

1.采用5孔法，臍上緣置入10 mm套管，作為中間入路手術操作時的觀察孔。余4孔為：左腋前線臍孔上下各5 cm位置放置5 mm套管各一枚；右側腋前線臍下5 cm左右處放置5 mm套管一枚，臍下10 cm左右處放置10 mm或12 mm套管一枚，作為頭側、尾側入路時的觀察孔。見圖1。

圖1 5孔法示意圖。腹腔鏡屏幕位于患者右前方，術者站立于患者左側，扶鏡手站立于術者左側，第一助手站立于患者兩腿之間，在行中間入路清掃淋巴結時術者與一助互換位置

2.優先處理組：①頭側：取頭高位30°，全面探查腹腔，以肝圓韌帶投影大網膜對應位置為起始點，牽拉大網膜，沿胃網膜血管弓外切開，離斷胃結腸韌帶并向右側游離，游離橫結腸系膜與胃之間的融合區域（見圖2A），顯露橫結腸系膜前葉，顯露胰腺前方及十二指腸降部水平部位置，于胰腺頸部自胰腺下緣切開橫結腸系膜前葉，進入融合筋膜間隙。期間游離顯露胃網膜右靜脈、右結腸靜脈及副右結腸靜脈，以此為標志沿血管徑路逐步分離顯露胰十二指腸上前靜脈、結腸中靜脈、Henle干（見圖2B）。于胃網膜右靜脈匯合處離斷副右結腸靜脈（見圖2C），結腸中血管的處理留待中間入路手術操作時處理。對于結腸肝曲腫瘤，于結腸中血管根部結扎切斷。②尾側：取頭低位30°左傾15°，將大網膜及回腸推向左上腹部，以腸系膜上靜脈投影為切跡，做好預切開標記。（見圖2D）。助手將闌尾和末端回腸系膜向腹側提起，充分顯露末端回腸系膜根部與后腹膜的“黃白交界線”，以十二指腸水平段下方“黃白交界線”處為切入點，切開并進入融合筋膜間隙（見圖2E）。充分拓展融合筋膜間隙，右側至生殖血管，內側至腸系膜上靜脈左側，隨后向頭側拓展，并與上方游離間隙會師貫通，完成右側結腸系膜的完全游離。③中間入路：垂直向上提起橫結腸系膜，顯露辨別腸系膜上靜脈在系膜表面投影，確認腸系膜上靜脈及回結腸血管走行，提起回結腸血管，在其下方切開系膜，向上解剖顯露腸系膜上靜脈至腸系膜上動脈右側，并向上依次解剖分離腸系膜上動靜脈及其屬支，根部離斷回結腸動、靜脈（見圖2F）。隨后沿腸系膜上靜脈左側向上解剖分離各屬支，分別離斷結腸中動脈（見圖2G）及離斷結腸中靜脈（middle colic vein，MCV）（見圖2H），完成區域淋巴結清掃（見圖2I）。④停氣腹，延長臍孔上方的觀察孔，將腸管提出腹腔并切除標本。體外行回腸橫結腸側側或端側吻合。重建氣腹，沖洗腹腔，留置引流，關閉腹腔。

3．傳統處理組：采用中間入路手術方法［9］。沿腸系膜上血管投影處打開結腸系膜，首先解剖并處理回結腸血管，自下而上分別解剖出右結腸血管及中結腸血管，予以結扎、切斷。最后解剖處理Henle干及其屬支，保留胃網膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈。由頭側在胃網膜弓外分離、切斷胃結腸韌帶。結腸肝曲腫瘤需切斷胃網膜右血管分支。沿結腸外側自髂窩至結腸肝曲切開后腹膜，將升結腸從腹后壁游離。離斷標本，體外行回腸橫結腸側側或端側吻合。

四、評價指標

1.一般資料：性別、年齡、體質量指數、腫瘤直徑、腫瘤部位、腫瘤臨床分期。

2.安全性及近期療效評價指標：手術時間、術中出血量、術中血管損傷、術中輸血、術后并發癥發生率、術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后引流時間、術后住院時間、手術標本質量評價。結腸手術標本質量評價根據手術照片，采用West等［10］的分級系統進行評估：A級，固有肌層面；B級，結腸系膜內層面；C級，結腸系膜層面（平滑完整切除結腸系膜）；D級，結腸系膜層面并且貼近主動脈行供養血管高位結扎。手術時間定義為從建立氣腹開始至手術結束并關閉各切口的時間。術中出血定義為術中肉眼可見血管出血，出血計量為腹腔沖洗前去除腹腔積液后出血引出量加上腔鏡紗布所載血量（以血液浸透一塊腔鏡紗布10 mL為標準）。術中血管損傷定義為Henle干各屬支（包括胃網膜右靜脈、右結腸靜脈、副右結腸靜脈、結腸中靜脈、胰十二指腸上前靜脈）［11］。

3.術后病理學檢查指標：病理學類型、淋巴結清掃總數、陽性淋巴結清掃數、手術標本切緣情況、腫瘤病理分期。

圖2 頭側-尾側聯合中間入路。2A：頭側入路，游離橫結腸系膜與胃之間的融合區域；2B：頭側入路時解剖Henle干及其各屬支；2C：離斷副右結腸靜脈；2D：以腸系膜上靜脈（SMV）投影切跡，做好預切開標記；2E：尾側入路，提起末端回腸系膜，以回腸系膜背側附著部及十二指腸連線位置，切開腹膜；沿Tlodt's間隙向頭側拓展，與頭側分離間隙會師，完全游離右半結腸腸管及系膜；2F：以腸系膜上靜脈左側為界清掃淋巴結，離斷回結腸血管；2G：離斷結腸中動脈；2H：離斷結腸中靜脈；2I：清掃區域的展示。RGEV：胃網膜右靜脈，ASPDV：胰十二指腸上前靜脈，MCV：結腸中靜脈，MCA：結腸中動脈，SMA：腸系膜上動脈，SRCV：副右結腸靜脈，HT：Henle 干

五、統計學分析

應用SPSS 20.0統計軟件進行分析。年齡、體質量指數、腫瘤直徑、術中出血量、手術時間、術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后引流時間、術后住院時間、淋巴結清掃總數及陽性淋巴結清掃數用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，性別、腫瘤部位、腫瘤臨床分期、血管損傷、術中輸血、手術并發癥發生率、手術標本質量評價、病理大體分型、病理組織學分型及腫瘤病理分期采用頻數和百分數進行統計描述，運用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行數據分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、體質量指數、腫瘤部位、腫瘤臨床分期等一般資料經比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入對象術后標本切緣病理學檢查均為R0切除，無中轉開腹，圍術期無死亡病例。

二、兩組安全性及近期療效評價指標比較

兩組比較，優先組術中出血量明顯減少［（62.89±29.31）mL vs.（86.90±33.89）mL，t=3.372；P=0.001］，手術時間顯著縮短［（146.61±10.40）min vs.（159.21±21.60）min，t=3.270；P=0.002］，術中血管損傷率降低［5.3%（2/38）vs.21.4%（9/42），χ2=4.396；P=0.036］；優先處理組患者中有1例出現術后并發癥，為切口感染1例；傳統處理組患者中出現4例術后并發癥，分別為術后第一天出現吻合口出血1例，腹腔積液1例，肺部感染1例，切口感染1例。吻合口出血1例經腸鏡下止血及保守治療后好轉，其余病例均經對癥處理后好轉；兩組在術后并發癥發生率、術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后引流時間、術后住院時間、手術標本質量評價比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 優先組與傳統組患者術中及術后評價指標比較

三、兩組術后病理學檢查結果比較

兩組患者腫瘤標本遠近切緣均為陰性，環周切緣陰性。兩組術后病理學檢查結果在腫瘤大體分型、組織學分型、淋巴結清掃總數、陽性淋巴結清掃數、腫瘤分期方面的比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

討 論

隨著2009年Hohenberger提出“完整結腸系膜切除術”（complete mesocolic excision，CME）概念，進一步規范了結腸癌手術的切除范圍，手術的質量控制也具有更客觀的評價標準與依據，降低了結腸癌局部復發率，也提高了遠期生存率［8］。同時結合日本結直腸癌協會（JSCCR）指南推薦的D3淋巴結清掃術［9］，即CME＋D3的手術方式，取得了較好的治療效果。隨著微創外科及精細化解剖的不斷發展和深入，完整系膜切除理念下的腹腔鏡右半結腸癌根治術成為右半結腸癌根治的標準術式，但是由于右半結腸血管變異復雜，解剖及辨認難度大，術中操作不慎會導致嚴重的血管損傷，增加了手術難度，甚至發生嚴重的術后并發癥。

Yamaguchi等［12］的研究結果顯示，右半結腸血管變異較大，這也是腹腔鏡右半結腸切除術學習曲線較長的重要原因。Henle干的處理是腹腔鏡右半結腸癌根治術中的難點，也是學者們討論的焦點之一，如何安全、高效地完成對Henle干及其屬支的解剖分離，往往是影響手術進程的關鍵。本組研究38例患者采用頭側入路，切開胃結腸韌帶進入網膜囊，沿胃網膜右靜脈自上而下優先解剖處理Henle干各屬支血管，在術中出血、手術時間、術中血管損傷方面，對比傳統中間入路手術處理方法，具有一定優勢。對此研究結果分析考慮，頭側入路優先處理Henle干有以下優點：首先，從“膜解剖”理論［13］出發，頭側入路更符合人體的胚胎發育。從胰頭與胃網膜右血管進入無血管的系膜間間隙，并拓展至橫結腸后間隙，顯露橫結腸、十二指腸及胰頭，解剖Henle干及結腸中血管，此操作相當于逆轉了發生在胚胎發育過程中的中橫結腸胚軸的扭轉與融合，右半橫結腸的折疊系膜被展開，減少對Henle干損傷，降低血管損傷出血風險，同時為后續腸系膜上靜脈解剖、區域淋巴結清掃做好準備。對此，日本學者Matsuda等［6］亦持有相同觀點。而中間入路手術通常采取沿腸系膜上靜脈由下往上解剖至胰腺下緣，解剖尋及Henle干根部，再對各屬支進一步處理，但由于顯露層面需要，術中系膜牽拉過度可能導致血管損傷引發出血。文獻報道，沿胰頭至胰腺頸部表面區域血管分支較多，毗鄰關系復雜，血管以靜脈居多，是血管損傷最易發生的部位，而由于此區域操作空間狹小，出血往往很難處理，易并發胰腺損傷甚至因大出血而增加中轉開腹的風險［14］。其次，優先處理Henle干各屬支，預先結扎腫瘤供養血管，可以起到預防和減少腫瘤播散的可能，更符合Turnbull等［15］提出的腫瘤學“NO TOUCH”原則。最后，由于優先解剖處理了Henle干，在后續手術操作腹側沿腸系膜上靜脈離斷血管行區域淋巴結清掃時無需再尋找處理Henle干，避免了對Henle血管主干的離斷損傷，降低手術操作過程中的難度，縮短了手術時間。在術后近期療效評價指標中，本組研究結果顯示在術后并發癥發生率、術后首次排氣及排便時間、術后引流時間，術后住院時間、術后標本質量評價、淋巴結清掃總數及陽性淋巴結清掃數方面，對比傳統中間入路手術，統計分析結果顯示兩組差異無統計學意義，均為符合腫瘤根治性原則的有效手術，兩組術后恢復情況及療效相當。

表3 優先處理與傳統處理兩組患者術后病理學檢查結果比較

當然，優先處理Henle干也有一定的劣勢，有報道采用頭側入路進入網膜囊，尋找Henle干和結腸中動脈相對復雜，易造成出血［16］。在本組研究中我們的體會是，依據“膜解剖”的理念，明確系膜與系膜床的解剖，準確尋找解剖間隙與邊界，術中準確進入各間隙并不復雜，既可以順利施行CME，同時又能避免血管損傷導致出血，但體型較肥胖的患者則術中操作相對較為困難。與此同時，如果術者兼具豐富的胃外科手術經驗，對于胰頭至胰頸部血管易損傷區域解剖結構及變異更熟悉，在解剖及操作技巧方面具有一定優勢，并未增加手術難度。

我們的研究也存在一定的局限性，此術式開展時間尚短，并且為單中心的臨床研究，納入研究對象數量不夠多，缺乏長期隨訪的腫瘤學療效，需要在后期開展進一步的觀察與研究。

綜上，Henle干的解剖與處理是腹腔鏡右半結腸癌CME+D3根治術的重要步驟，處理需謹慎合理。我們認為，腹腔鏡胃腸外科醫師在具備豐富外科手術經驗的基礎上，在熟悉局部解剖和熟練掌握腹腔手術技能的前提下，采用經頭側入路優先處理Henle干，從尾側聯合中間入路的腹腔鏡右半結腸癌根治手術方式，在減少術中出血量、縮短手術時間、降低血管損傷風險方面具有一定優勢，是一種安全可行的手術方式，圍手術期療效滿意，值得臨床進一步推廣應用。