夏桂成中醫治療不孕癥經前期方藥的特點解析

俞 凡，王曉驍，胡榮魁，姚 毅，龐會明

南京中醫藥大學附屬醫院，南京210029

不孕癥是婦科中常見多發病，根據現有的人口統計學及流行病學資料統計，8%～15%具有生殖愿望而未能受孕[1]。不孕癥的形成是許多因素導致的生殖功能障礙，而女性的生殖功能則是以月經的來潮而轉向成熟的，月經周期規律性的出現標志著女性生殖周期活動節律的形成。夏桂成教授是中醫治療不孕癥的專家，他提倡中醫女性生殖節律學說，通過“心-腎-子宮”生殖軸調控女性的生殖節律。現通過對夏教授治療不孕癥經前期方藥特點的分析，對其用藥進行統計分析，試圖探索該中醫女性生殖節律學說在實際治療中的運用規律，找出其治療不孕癥經前期的基礎方劑，為不孕癥的中醫治療及中藥制劑的研發提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源

利用江蘇省中醫院His 系統，收集2016 年9 月～2017 年9 月夏桂成教授為就診的不孕癥患者開具的中藥飲片處方，從中選出經前期處方共1543 張。

1.2 統計分析

用Excel 2010 軟件建立電子表格，輸入處方中診斷、藥味、劑量等信息，以江蘇省中醫院自主研發的中藥處方分析系統對用藥情況進行分析，統計1543 張處方中的單味藥使用概率、高頻藥物基于中藥學的分類以及高頻藥對的匹配概率。

1.2.1 賦值計算 在統計中藥飲片的使用率時，為準確反映藥物使用情況，用增加賦值方法[2]來體現。給藥物增加賦值是因為統計藥物的使用占比時，不同藥物可能有相同的占比，但其在處方中的使用頻次可能相差很大，只使用占比不能準確反映藥物使用情況，增加賦值可以結合藥物的使用頻次來準確反映藥物使用情況。在占比相同的情況下，使用率高的藥物賦值就高。賦值計算方法：按使用頻率高低排位，最低為1 分，每增加一個位次加1 分，位次相同得分也相同。將某藥使用頻率值與該藥的賦值的積作為該藥的最終得分，將同類藥物得分相加得到該類藥物的賦值總分。

1.2.2 高頻藥物的選擇 以某種藥物在全部1543張處方中出現的次數為使用次數，計算使用概率。使用概率=使用次數/總處方張數×100%。為更好地體現用藥特點，反映用藥規律，凸顯用藥的普遍性，選擇使用概率＞10%的藥物品種作為高頻藥物進行分析。

2 結果

2.1 單味中藥的使用頻率

在1543 張處方中，共涉及使用中藥157 味，其中使用頻率＞10%的高頻中藥有27 味。使用頻率＞50%的中藥有茯苓、炒白芍、續斷、酒萸肉、赤芍、鹽杜仲、蓮子心、茯神、丹參、鉤藤、合歡皮、醋五靈脂、木香；使用頻率在30%～40%的中藥有荊芥、炒酸棗仁、生山藥、麩炒白術、菟絲子、巴戟天、煅紫石英；使用頻率在20%～30%的中藥有黨參、麩炒蒼術、陳皮、醋鱉甲；使用頻率在10%～20%的中藥有醋香附、砂仁、六一散。見表1。

表1 1543 張處方中使用頻率＞10%的高頻中藥統計

2.2 不同類別中藥使用率

參照全國高等教育醫藥院校規劃教材《中藥學》第9 版[3]對使用概率>10%的27 種中藥進行分類，并對其賦值，計算不同類別中藥的賦值總分，結果見表2。賦值最高分為補益藥93.31 分；其次為安神藥45.25 分；利水滲濕藥26.35 分。總體而言，補益藥的使用率遠高于其它類中藥。

2.3 中藥的歸經和賦值

參照上述《中藥學》第9 版，對使用頻率＞10%的27 種中藥進行歸經統計，有多個歸經的中藥，每種歸經出現一次就計算一次（六一散為甘草和滑石粉組成，故歸經按兩味藥歸經之和算）。結果顯示，歸肝經中藥有16 味，占59.26%，歸脾經的中藥有13種，占48.13%，歸腎經的中藥有11 種，占40.74%；其次為心經、肺經、胃經、三焦經、膽經、心包經、膀胱經、大腸經。從賦值情況來看，排名前5 的藥物歸經分別為肝經、腎經、心經、脾經、肺經。歸肝經中藥的使用頻率及賦值都明顯大于其它中藥。見表3。

2.4 高頻藥對的匹配概率

在經前期的中藥處方中，除了有高頻中藥，藥對的出現概率也較大。以藥對匹配概率>80%為條件，分別篩選前4 種高頻中藥的藥對。見表4。

表2 27 種使用頻率＞10%中藥的分類以及賦值

表3 27 種使用頻率＞10%中藥的歸經以及賦值

2.5 基礎方劑分析

通過中藥處方分析系統對經前期用藥情況進行分析，得出基礎方劑，見表5。

3 討論

不孕癥的主要病機是腎氣不足以及沖任的氣血失調。對于女性月經的調節，夏教授認為心-腎-子宮軸起主要調節作用，肝脾氣血升降起到協調作用。心主神志,居于上焦，主管意識、思維、情感等活動；腎主生殖，居于下焦；子宮是經血藏瀉以及孕育胎兒的場所，與心、腎有直接的經絡相通，能夠給予直接或間接的反饋。心-腎-子宮軸通過心腎交合，水火共濟，調節精卵的成熟排出、胞宮的藏瀉開合以及陰陽的平衡。肝和脾的升降疏泄功能，能夠協助心腎、糾正陰陽消長轉化中的太過和不及，從而排泄有多余，扶助不足[4]。

表4 各高頻中藥匹配的80%以上品種

表5 經前期用藥基礎方劑

經前期處在陽長陰消的過程中，陽長對于溫煦子宮使其順利種胎、促使月經來潮有著重要的作用。陽氣健旺，對各種病理因素的消除也有一定的影響。夏教授認為，整個月經周期中產生的病理因素，或直接或間接與經前期陽氣的不旺有關。經前期陽長能促進行經期的膜樣物質、淤濁及痰濁的排泄[4]。

腎在不孕癥病機中居于主導地位。腎藏精，主生長發育和生殖，為“先天之本”。腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，固能有子。在夏教授常用的經前期治療不孕癥的中藥中，歸腎經的不論是用藥占比還是賦值，都比較高，這正體現了上述觀點。他還認為，經前期以補陽為主。從中藥的分類來看，補益藥的賦值最高，而在補益藥中，補陽藥占比較其他補益藥為多，有續斷、鹽杜仲、煅紫石英、巴戟天、菟絲子。

心主神明，為君主之官，又主血脈，而胞脈者屬心而絡于胞中，故心在受孕過程中起著協調作用。夏教授認為：若積慮在心，憂思不解，心氣不得下通,將導致胞脈不通，沖任失常，不能受孕。若心神失寧，心肝氣郁，會直接干擾心-腎-子宮軸的生理功能，則影響到正常的排卵。心肝之間，內藏神魂，神魂者有駕馭精卵排出的功能，倘神魂不寧，排泄精卵失常[5]。在1543 張經前方中，蓮子心具有清心安神、交通心腎的作用；茯神、合歡皮、酸棗仁也有養心安神的作用。從中藥分類來看，安神類中藥的賦值也很高，從中藥的歸經看，歸肝經的中藥也較多。

脾主運化，為氣血生化之源，后天之本，脾氣健旺則生化有源，可以滋養先天之本，若素體脾虛、飲食失調，可致生化乏源，滋養不足，直接擾亂先天腎氣的充盛，從而影響到受孕。脾臟喜燥惡濕，茯苓具有利水滲濕，健脾寧心作用，和蒼術、砂仁等化濕藥同用可以祛濕健脾、使濕無所聚、痰無從生。所以夏教授在不孕癥經前處方中經常用到化濕藥和利水滲濕藥。從歸經看，歸脾經的藥物很多，使用占比居第二位。

肝主藏血，血海充盈不僅需要脾的運化作用，還需要肝的藏攝作用。所謂“乙癸同源”，腎陰的滋長亦有賴于肝陰的滋養。肝陰虧虛，可致血海不充，影響精卵成熟。肝主疏泄，不僅調節月經周期來潮，還有助于精卵的排出。若肝失疏泄，將致沖任失調、氣血不和，引起不孕，故夏教授善用平肝息風藥，防止肝氣疏泄太過，導致肝風內動[6]。他在治療不孕癥經前期時，既使用麩炒白術、山藥、黨參等補氣藥，也常加入木香、陳皮、醋香附等理氣藥；既加入補血藥白芍，又配伍丹參、五靈脂等活血化瘀藥，還加入善清肝火的清熱藥，使氣行血走。從歸經看，歸肝經的中藥，無論是藥占比還是賦值，都居于首位，故調肝對治療不孕癥經前期非常重要。

經前方的基礎方為炒白芍、赤芍、續斷、丹參、鹽杜仲、茯苓、茯神、鉤藤、蓮子心、酒萸肉、醋五靈脂。其主要作用為補腎養肝、補血活血、寧心安神。續斷、杜仲可補益肝腎，皆為補陽藥，兩者合用，使補陽之功更甚。酒萸肉能夠補益肝腎、收斂固澀，既能增強杜仲、續斷滋補肝腎的效果，又可以加強子宮的斂藏，以免陽氣太甚，壯火食氣。炒白芍可養血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽；鉤藤能清熱平肝、息風止痙，防止經前期陽長陰消。氣血活動旺盛，容易出現肝氣偏旺的表現，故在加入補陽藥的同時需加入養血柔肝的白芍和清熱平肝的鉤藤。使用茯苓、茯神、蓮子心可行水靜心，而蓮子心能夠寧心安神、交通心腎，且茯苓、茯神能疏濕健脾，以固后天之本。方中丹參、赤芍、五靈脂合用能通行血脈、祛瘀止痛。

綜上所述，夏教授提出“女性的生殖節律是在‘心（腦）-腎-子宮’生殖軸的調控下，陰陽消長轉化的圓周運動生物鐘規律。”這一中醫理論，并倡導運用月經周期調節法指導不孕癥的用藥，根據患者的癥候，善用藥性的升降沉浮、歸經配伍變化來燮理陰陽[4]。在不孕癥經前期多用補益藥、安神藥、利水滲濕藥、活血化淤藥、收澀藥、清熱藥等。從分析歸納得出的基礎方藥看出，其治法注重補腎與寧心結合，兼顧調理肝脾。此解析的用藥規律及基礎方劑可為不孕癥的中醫治療及中藥制劑的研發提供參考。