MRA/DWI-ASPECTS不匹配對急性腦梗死未接受再灌注治療患者早期神經功能惡化的預測價值

何曉璐，朱人定，戴鳴，杜艷群，方傳勤

安徽醫科大學第二附屬醫院，合肥230000

早期神經功能惡化(END)通常是指急性腦梗死(ACI)發病后48 h或72 h內出現的神經功能惡化[1]，發生率為10%～40%[2]。END與ACI患者不良預后密切相關，是導致致殘率和致死率增加的重要原因。缺血半暗帶(IP)出現在ACI發病早期，其周圍缺血腦組織進一步梗死可能是導致END的重要原因，可用以預測未接受再灌注治療ACI患者END的發生[3]，但臨床缺乏簡便有效的評價指標。如能尋找到實用可行的指標來預測哪些患者存在發生END的風險，對于改善ACI患者神經功能預后具有深遠意義。2008年，Lansberg等[4]發現部分ACI患者發病早期磁共振血管造影(MRA)顯示大腦中動脈中重度狹窄(狹窄≥50%)，而磁共振彌散加權成像(DWI)顯示大腦中動脈供血區域早期缺血性病灶較小[Alberta卒中計劃早期計算機斷層掃描評分(ASPECTS)≥6分]，提出了MRA/DWI-ASPECTS不匹配這一概念，并認為其可以識別發病3～6 h內可能從再灌注治療獲益的ACI患者。另有研究表明，MRA/DWI-ASPECTS不匹配可以預測ACI發病早期IP的存在，也可以預測接受再灌注治療ACI患者END的發生[5,6]。然而，由于再灌注治療具有嚴格的適應證及禁忌證，限制了該治療的廣泛開展，約有過半數以上的ACI患者無法實施再灌注治療。對于因各種原因未能接受再灌注治療的ACI患者，如何使用常規影像學檢查來評估其早期疾病進展情況的研究較少。本研究以未接受再灌注治療的ACI患者為研究對象，分析了MRA/DWI-ASPECTS不匹配對END發生的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經安徽醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，收集2017年3月～2019年2月本院神經內科收治的ACI患者。納入標準：①首次發病且在24 h內入院；②符合2018年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中ACI診斷標準，且TOAST分型為大動脈粥樣硬化；③發病24 h內完成頭顱磁共振檢查，包括DWI、T1加權像掃描、T2加權像掃描和MRA，且MRA提示責任血管大腦中動脈(M1/M2段)狹窄≥50%；④由于超“時間窗”、禁忌證或家屬拒絕簽字等原因未接受再灌注治療(包括靜脈溶栓、動脈溶栓、血管內機械取栓、血管成形術以及靜脈溶栓橋接治療等)，入院后均采取內科藥物保守治療；⑤入院時和發病72 h均采用NIHSS評價神經功能缺損程度；⑥患者或家屬均充分知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心肺等功能不全；②合并腦外傷、腦腫瘤、腦出血等；③基線材料不完整。共收集未接受再灌注治療ACI患者103例，男56例、女47例，年齡35～86歲，發生END(發病72 h較入院時NIHSS增加≥2分)17例(END組)、未發生END 86例(非END組)。END組男6例、女11例，平均年齡67歲，合并高血壓11例、糖尿病10例、高脂血癥5例、冠心病2例、高同型半胱氨酸(Hcy)血癥4例，有吸煙史3例，收縮壓154(133,172)mmHg、舒張壓85(78,95)mmHg；非END組男16例、女40例，平均年齡71歲，合并高血壓33例、糖尿病28例、高脂血癥35例、冠心病10例、高Hcy血癥17例，有吸煙史32例，收縮壓154(136,165)mmHg、舒張壓84(77,94)mmHg。兩組比較，END組合并高血壓、糖尿病比例高于非END組(P均<0.05)。兩組血糖、血脂、Hcy及基線NIHSS比較，差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組血糖、血脂、Hcy及基線NIHSS比較[M(P25，P75)]

1.2 MRA/DWI-ASPECTS不匹配判定方法 使用DWI-ASPECTS將大腦中動脈供血區域劃分為10個區域，并將早期缺血性改變的存在或不存在量化為每個區域中的點。這10個區域的權重相同，都記為1分。從10分中減去存在缺血灶的區域數目即為最后評分，10分表示DWI正常，0分表示大腦中動脈供血區廣泛缺血，即分值越低缺血范圍越大。DWI-ASPECTS<6分則是預測DWI病變體積>100 mL的最佳界值，DWI-ASPECTS≥6分提示DWI病變體積較小。如頭頸MRA可見大腦中動脈(M1/M2段)狹窄≥50%，而DWI-ASPECTS≥6分定義為MRA/DWI-ASPECTS不匹配[5]。

1.3 統計學方法 采用SPSS24.0統計軟件。計量資料先行Kolmogorov-Smirmov檢驗，非正態分布的計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較行χ2檢驗。以END為因變量，將兩組比較有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸模型，確定END的獨立預測因子。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組存在MRA/DWI-ASPECTS不匹配情況比較 END組存在MRA/DWI-ASPECTS不匹配10例(58.82%)，非END組存在MRA/DWI-ASPECTS不匹配24例(27.91%)，END組中存在MRA/DWI-ASPECTS不匹配比例高于非END組(P=0.013)。

2.2 MRA/DWI-ASPECTS不匹配預測END的價值 多因素Logistic回歸分析顯示，在調整混雜因素后，提示MRA/DWI-ASPECTS不匹配仍是END發生的獨立預測因子。見表2。

表2 ACI患者發生EN的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

ASPECTS是評估大腦中動脈供血區早期缺血性變化的半定量評分系統，可獲得病灶大小的信息，基于DWI的稱為DWI-ASPECTS。DWI與常規MRI不同，其成像基礎是水分子運動，可提供基于腦生理狀態的信息，診斷ACI的特異度為100%、敏感度為94%[7]。ACI發病6 h內DWI就會出現異常高信號[8]，DWI-ASPECTS對早期缺血性改變的檢測相比計算機斷層掃描平掃(NCCT)-ASPECTS更敏感[9]。因此，在本研究中使用DWI-ASPECTS評估ACI早期缺血病灶大小。既往研究報告顯示，在保守治療或靜脈溶栓治療的ACI患者中，較大的DWI初始病變體積是不良預后的獨立預測因素[10]；當病變體積>100 mL時具有較高的顱內出血風險，提示臨床預后較差[11]。

IP是指腦缺血導致局部血流量降低、代謝功能紊亂，但神經細胞形態結構保持完整的腦組織；只要恢復血流供應，IP就可以逆轉缺血狀態，使局部腦組織存活；否則，就會發生不可逆性損傷，造成中心壞死區域進一步擴大，神經功能缺損癥狀進一步加重導致END發生。因此，如果能盡早對IP的存活狀態進行評估，采取積極有效的防治措施，對于預防END發生以改善ACI患者神經功能預后具有重要意義。關于IP的影像學評估有大量的研究報道：早期，有研究提出PET是IP定量測量的“金標準”；但是，PET檢查設備復雜、昂貴，操作人員需要特殊培訓，檢查費用較高，限制了其普及推廣應用。隨著MRI的發展，研究人員使用磁共振灌注加權成像(PWI)和DWI定性描述IP[12]。雖然MRI比PET更容易獲得，但PWI評估方法尚未標準化，用于評估的參數、使用的設備以及軟件和圖像分析方法在多個醫療中心并不統一，且使用的釓對比劑與腎功能損傷相關。

近年來，有研究提出MRA/DWI-ASPECTS不匹配可以預測IP的存在。動脈狹窄程度與梗死體積呈正相關[13]，雖然存在無癥狀的動脈狹窄，但患病率低于1.6%[14]。因此，MRA提示責任血管大腦中動脈(M1/M2段)狹窄≥50%對應的大腦中動脈供血區域梗死體積較大。但研究中發現，ACI發病早期大腦中動脈(M1/M2段)狹窄≥50%與DWI-ASPECTS≥6分可以同時存在，這種現象被稱為MRA/DWI-ASPECTS不匹配。這種現象的存在與IP密切相關，有助于早期發現IP的存在。IP存在于ACI發病早期，隨時間的延長逐漸減少，發病18～24 h時仍可達44.4%，可持續到發病后48 h。相應的MRA/DWI-ASPECTS不匹配也存在于ACI發病早期，隨發病時間的延長逐漸消失。本研究共納入103例未接受再灌注治療的ACI患者，均于發病24 h內完成磁共振檢查，其中34例(33.01%)存在MRA/DWI-ASPECTS不匹配；并且MRA/DWI-ASPECTS不匹配可以預測ACI未接受再灌注治療患者END的發生，并具有獨立預測價值。存在MRA/DWI-ASPECTS不匹配的ACI患者發生END的原因可能包括以下兩點：①當大腦中動脈發生中重度狹窄或閉塞時，局部血流緩慢淤滯、血流供應減少、腦灌注壓下降，未采取及時有效的方法改善側支循環以挽救IP，使IP逐漸縮小和中心梗死區域進一步擴大，從而導致END發生；②大腦中動脈中重度狹窄或閉塞時，易發生局部腦水腫，導致顱內壓增高，進而加重病情變化。本研究中，ACI早期存在影像學中的MRA/DWI-ASPECTS不匹配，表明仍有可挽救的腦組織，由于未接受再灌注治療導致早期END。如果及時采取有效的再灌注治療措施，可能會降低END發生率，減輕神經功能缺損癥狀，從而改善ACI患者預后。

本研究存在以下不足：①未考慮大動脈病變部位和狹窄程度對病變體積的影響，應比較病變部位和狹窄程度與DWI-ASPECTS之間的相關性，針對各大動脈病變部位及狹窄程度定義DWI-ASPECTS閾值。②僅針對MRA可見大腦中動脈(M1/M2段)狹窄≥50%的大動脈粥樣硬化型ACI患者，研究的普遍性需要在更廣泛的人群中進一步驗證。③樣本量相對較小，需要進一步的多中心大樣本研究證實。