中醫延續性護理對提高特發性肺纖維化患者生活質量調查研究

沈云霞 孟晶晶 管娟 張桂蘭

摘要：目的 探討“延續性護理”提高特發性肺纖維化（IPF）患者生活質量效果。方法 將2018年1月-2019年1月期間診斷為特發性肺纖維化（IPF）患者并符合納入標準的36例患者隨機分為對照組及觀察組各18例。對照組在規范的中西醫結合治療及配合中醫技術操作后，病情穩定出院，只進行常規隨訪制度。觀察組：在規范的中西醫結合治療及配合中醫技術操作后，病情穩定出院。在患者出院前3 d開始進行①教會患者掌握藥物自我管理;②動態的記錄以個人為中心的健康狀況，指導患者運用個人健康狀況記錄單，促進延續護理期間的護患交流，保持護理計劃的連續性和協調性;③出院后專業人員進行隨訪指導患者運用中醫護理方案進行辯證施護（飲食、藥物、肺功能鍛煉、情志護理）;④早期識別和有效應對病情惡化的危險因素等延續性護理。比較2組患者生活質量（ATAQ-IPF）和肺功能癥狀評估（（TLC、OLCO FVC）。結果 經過干預后2組患者生活質量評分（ATAQ-IPF）均有提高，與干預前2組患者對比，觀察組效果優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。肺功能癥狀評估（TLC、OLCO、FVC），與治療前2組患者對比，觀察組效果優于對照組，差異具有統計學意義P<0.05。結論 運用“中西醫結合延續性護理”對特發性肺纖維化可以改善臨床癥狀，提高生活質量，具有良好的臨床應用價值。

關鍵詞：中醫延續性護理;IPF;生活質量

中圖分類號：R256.33 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2020）09-0095-04

特發性肺間質纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是病因不明的慢性進展性纖維化型間 質性肺炎的一種特殊類型，發病人群以老年人為主，病變局限于肺部，組織病理學和影像學表現具有尋常型間質性肺炎的特征。IPF 臨床以進行性呼吸困難伴隨刺激性干咳為主要表現，發病率為（2～29）/10 萬，并有逐年上升的趨勢。確診后的IPF患者平均中位生存期僅為2.5-3.5年[1]，生存率之低更甚于大多數癌癥[2]。臨床表現是慢性進行性呼吸困難、刺激性干咳、口唇紫紺、杵狀指、肺部聽診大部分有爆裂音，嚴重影響患者的身心健康。Swigris 等[3]人認為目前藥物對IPF 治療療效欠佳，但改善生活質量，可能對 IPF 患者有許多受益之處。本研究對特發性肺纖維化患者從患者出院前3 d開到出院后一年開展“中醫延續性護理”進行系統干預，提高特發性肺纖維化患者生活質量取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年1月在本科就醫診斷為的IPF并于本院進行診治且自愿參與本研究并簽署知情同意書的36例患者。設計臨床試驗具有統計學意義的最小樣本量每組各15例，若脫落率以20%計，共需36例。通過計算機隨機數字表的方法分別納入觀察組或對照組，各18例。①分組：采用SPSS21.0軟件對36例患者進行隨機分為治療組與對照組。其中，觀察組中男12例，女6例;年齡 54～72歲，平均年齡（63.54±6.62）歲;對照組中男10例，女8例;年齡 51～71 歲，平均年齡（64.87±7.17）歲。2組患者性別、年齡、肺功能以及臨床療效、癥狀/生活質量，差異無統計學意義（P>0.05）;②診斷標準：IPF的組織病理性特征在UIP上可以表現出來，而最直觀的確診手段就是肺活檢病理，但是肺活檢為有創手段，臨床實施十分困難[4]。目前有研究證實，高分辨率CT（HRCT）診斷UIP的準確性可達到90%以上，因此現階段UIP的HRCT影像學表現可作為診斷IPF的獨立手段，而一旦確認UIP的患者可直接確診為IPF。IPF診斷標準為：排除其他已知原因的間質性肺炎（如家庭或職業環境暴露、結締組織病和藥物毒性及其他相關的間質性肺疾病）;HRCT或/和外科肺活檢診斷為UIP。通常情況下，典型HRCT診斷UIP者不必再行外科肺活檢，不典型者需要臨床、影像、病理學的專家進行多學科診療模式（MDT）討論診斷，避免誤診[4];③納入標準：年齡>18周歲;由呼吸內科醫生根據患者的病史、臨床癥狀和體征、實驗室和影像學檢查結果、外科肺活檢、支氣管鏡肺活檢（TBLB）、支氣管肺泡灌洗液（BAL）的組織學或細胞學特征等診斷為IPF;神志清楚、思維正常、能進行語言溝通;能讀寫中文;簽署知情同意書，自愿參與本項研究者;④排除標準：凡不符合診斷及納入標準者;合并有嚴重的心腦血管、肝、腎、造血系統疾病;合并有糖尿病、嚴重精神疾患等;有智力、精神、語言障礙或文化水平過低的患者;不愿配合研究者;⑤病例剔除和脫落標準：誤診、誤納者;受試者要求退出;受試者發生了某些合并癥、并發癥或特殊生理變化，不適宜繼續接受試驗，并計入不良反應;試驗資料數據有缺失、錯漏，影響有效性和安全性判斷者;隨訪過程中聯系中斷者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 在規范的中西醫結合治療及配合中醫技術操作后，病情穩定出院。在患者出院前3 d開始進行中西延續性護理：①教會患者掌握藥物自我管理;②動態的記錄以個人為中心的健康狀況，指導患者運用個人健康狀況記錄單，促進延續護理期間的護患交流，保持護理計劃的連續性和協調性;③專業人員進行隨訪指導患者運用中醫護理方案進行辨證施護（飲食、藥物、肺功能鍛煉、情志護理）;④早期識別和有效應對病情惡化的危險因素等延續性護理。對照組：在規范的中西醫結合治療及配合中醫技術操作后，病情穩定出院。出院后只進行常規隨訪制度。

1.2.2 構建特發性肺纖維化延續性護理計劃

1.2.2.1 ①教會患者掌握藥物自我管理;②動態的記錄以個人為中心的健康狀況：指導患者運用個人健康狀況記錄單，促進延續護理期間的護患交流，保持護理計劃的連續性和協調性;③專業人員進行隨訪指導患者運用中醫護理方案進行辨證施護（飲食、藥物、肺功能鍛煉、情志護理）;④早期識別和有效應對病情惡化的危險因素等延續性護理。

1.2.2.2 中醫護理 根據患者的辨證進行個性化中醫護理方案：①保持室內空氣新鮮流通，溫濕度適宜，在寒冷季節或氣候轉變時，及時增減衣物，避免感受外邪誘發或加重病情;②指導患者做深呼吸，腹式呼吸和縮唇呼氣聯合應用，提高肺活量，改善呼吸功能;③向患者講解疾病相關知識，指導患者家庭用養知識，鼓勵患者積極防治，積極配合治療;④根據患者的辨證分型指導患者藥物及飲食：特發性肺間質纖維化患者中醫辨證主要分為濕熱內阻、肺絡不通型，氣虛血癖、肺失宜降型，陰虧血癖、肺氣閉郁型等，主要以氣虛血瘀為主要特點，氣虛明顯者可以每日食用人參、黃芪、中成藥百令膠囊。血瘀明顯患者，除了應用上述補氣食品外，可加用當歸、丹參、紅花等活血藥物，起到補氣活血的作用，飲食以高蛋白和高維生素為宜，并補充適量無機鹽，同時避免攝入過多碳水化合物及易產氣食物。多吃綠葉蔬菜及水果，食物烹飪以蒸、煮為宜，食物宜軟爛，以利于消化吸收，同時忌辛辣、肥膩、過甜、過咸及煎炸之品。

1.2.4 注意事項 嚴格培訓課題組成員熟練掌握特發性肺纖維化延續性護理計劃內容以及特發性肺纖維化患者生活質量量表ATAQ-IPF評估測試問卷，專業肺功能技師型肺功能檢查。

1.3 建特發性肺纖維化延續性護理患者生活質量/癥狀評價體系

1.3.1 生活質量 2組患者在出院后、1個月、3個月、半年、1年分別對2組患者運用ATAQ-IPF量表包括13個維度，分別為咳嗽、呼吸困難、規劃、睡眠、死亡、疲勞、情緒、社會角色、經濟狀況、獨立性、性生活、人際關系、治療，共74個條目[4]，每項分值1～5分，逐項評分，分數越高提示生活質量越差。評價IPF患者的生活質量。

1.3.2 癥狀評價 3個月、半年、1年對患者進行訪視行肺功能（TLC、OLCO SB、FVC）檢查進行IPF癥狀評估

1.4 統計學方法 全部數據輸入計算機并進行核對，用SPSS20.0軟件進行統計分析。所有的假設檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05則認為差異有統計學意義。計量資料采用“（x±s）”進行統計描述，組間比較采用t檢驗;計數資料采用絕對數或相對數進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 脫落及失訪情況 在試驗過程中36例患者，其中32例完成整個試驗過程。脫落4例，剔除2例（對照組脫落2例，剔除處1例;治療組脫落1例，剔除處2例。臨床觀察的有效病例數為32例，符合最小樣本率30例。

2.2 患者肺功能評價 干預前2組患者肺功能指標比較差異無顯著性意義（P>0.05）。經過為期1年干預后，觀察組較前改善（P<0.05），且觀察組肺功能較對照組差異有顯著性意義（P<0.05）。見表1。

2.3 生活質量評估 2組患者干預前后生活質量（ATAQ-IPF）評分比較。干預前2組ATAQ-IPF評分無顯著差異，干預后觀察組ATAQ-IPF分較前明顯改善（P<0.05），且較對照組差異有顯著性（P<0.05），而對照組治療前后ATAQ-IPF 評分未見明顯改善（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前 IPF 主要治療藥物有糖皮質激素、細胞毒藥物、白三烯藥物及抗纖維化藥物等，但沒有任何一種藥物可以逆轉IPF的纖維化過程。近年來中醫治療 IPF 也日漸成熟，周平安等[6]根據IPF氣虛血瘀兼有痰濕、熱毒的基本病機，提出臨床治療多以益氣活血法為主，辨證治療常 與現代藥理中具有明確的逆轉肺纖維化的藥物及具有調節免疫功能的藥物相結合。徐洪潔等[6]在總結IPF的中醫病因病機基礎上，提出了“綱目經緯”的中醫辨證施護理論，認為應以因、機、癥為辨證施護之綱，以天、地、人為辨證施護之目，以飲食、起居、情志等一般護理為辨證施護之經，以針灸、推拿等養生保健護理為辨證施護之緯，將中醫特色護理融入IPF 的整體治療中。本研究根據患者的辨證進行個性化中醫護延續性護理，從生活起居、飲食、藥物、肺功能鍛煉、情志護理對患者進行全方位的指導，可有助于促進提高IPF患者的肺功能、延緩疾病進展、改善運動耐力及生活質量。

Swigris 等[3]認為目前藥物對 IPF 治療療效欠佳，但改善生活質量，可能對IPF患者有許多受益之處，建議用 ATAQ-IPF 評估患者生活質量。因此，應用肺功能、ATAQ-IPF 評分評估，可以視為較好的預后評價指標。本研究通過中醫延續性護理會在患者出院后1個月、3個月、半年、1年分別對2組患者運用ATAQ-IPF量表包括13個維度，分別為咳嗽、呼吸困難、規劃、睡眠、死亡、疲勞、情緒、社會角色、經濟狀況、獨立性、性生活、人際關系、治療，共74個條目[4]，全方位對中醫延續性護理后IPF患者的生活質量進行評價。結果干預前2組ATAQ-IPF評分無顯著差異，干預后觀察組ATAQ-IPF分較前明顯改善（P<0.05），且較對照組差異有顯著性（P<0.05），而對照組治療前后ATAQ-IPF 評分未見明顯改善（P>0.05）。

IPF患者，肺功能變化以及病理生理變化，可對 IPF 患者肺損傷程度，可以進行定量測定與評價。Strieter 的研究結果顯示IPF患者呼吸困難是肺源性的，改善肺功能，一定程度可以改善患者運動能力及生活質量[7]。本研究通過對IP患者進行個性化呼吸功能鍛煉指導、氧療方案，降低患者疾病加重，提高生活質量。結果干預前2組患者肺功能指標比較差異無顯著性意義（P>0.05），經過為期1年干預后，觀察組較前改善（P<0.05），且觀察組肺功能較對照組差異有顯著性意義（P<0.05）。

總之，目前對于IPF尚缺乏有效藥物，因此，開展中醫延續性護理，有助于促進提高IPF患者的肺功能、延緩疾病進展、改善患者癥狀及生活質量。開展中醫延續性護理不僅教會患者自我監測疾病的發展還可以指導患者生活起居、用藥知識、飲食調護、肺康復運動訓練。開展中醫延續性護理還可以對IPF 患者作出肺康復療效評估及其生活質量現狀的調查評估，通過肺功能、ATAQ-IPF評價表及時動態了解患者的生活質量及臨床癥狀。因此，對IPF患者的早期中醫延續性護理是很有必要，值得在臨床上推廣使用。

本研究是一項短期中期 IPF 患者的研究課題，中醫延續性護理是否對 IPF 晚期患者有效，是否可以延長患者生存時間等情況還有待進一步研究。

參考文獻：

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[2]Bradley B，Branley HM，Egan JJ，et al，Interstitial lung disease guideline：the British Thoracic Society in collaboration with the ThoracicSociety of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society[J].Thorax，2008，63（5）：1-58.

[3]Swigris J J，Wilson S R，Green K E，et al.Development of the ATAQ-IPF：a tool to assess quality of life in IPF[J].Health QualLife Outcomes，2010，8：77.

[4]崔璦，代華平.特發性肺纖維化診治進展：從“專家共識”到以循證醫學證據為基礎的“診治指南”[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2012，4（1）：51-54.

[5]焦揚，關天宇，周平安.肺痹湯對肺纖維化大鼠肺組織中 p38分裂原激活 蛋白酶及轉化生長因子β1的影響[J].中醫雜志，2007，48（3）：259-261.

[6]徐洪潔，呂曉東，龐立健，等.特發性肺纖維化的“綱目經緯”中醫辨證施護[J].中國中醫基礎醫學雜志，2012，18（6）：676-678.

[7]Strieter R M，Mehrad B.New mechanisms of pulmonary fibrosis[J].CHEST Journal，2009，136（5）：1364-1370.

（收稿日期：2020-04-14）