新型冠狀病毒肺炎疫情期間中國駐剛果(金)維和醫院的感控對策

董 鶴，孫 楊，王曉靖，梁 娟，馮 霞

聯勤保障部隊第940 醫院，甘肅蘭州 730050 1 急診科；2 婦產科；3 護理部；4 重癥醫學科

2019 年9 月，第23 批維和醫療分隊(以下簡稱醫療隊)抵達剛果(金)任務區，在聯合國駐剛果(金)穩定團的中國醫院展開為期12 個月的維和醫療衛勤保障工作。剛果(金)衛生條件差，瘧疾、霍亂、傷寒等傳染病高度流行，且醫療隊抵達剛果(金)時正值埃博拉暴發時期，截止2020年3 月11 日，埃博拉疫情仍在發展中[1-3]。加之，全球新型冠狀病毒肺炎疫情全面暴發，剛果(金)于2020 年3 月10 日出現首例新型冠狀病毒感染患者[4-5]，該國可能存在更多的沒有條件進行檢測的潛在感染者，傳染病暴發形勢嚴峻。中國維和醫院所處文化背景與現實條件特殊，醫療隊的傳染病防控工作存在極大挑戰。為保證醫療工作順利進行，針對以上情形，醫療隊自國內新型冠狀病毒肺炎疫情暴發起，便對醫院防控工作要點進行梳理，并提出相應的整改措施，希望實現醫務人員“零感染”的目標，并為維和輪換交接及其他地區具有相似條件與現狀的醫院提供參考。

1 醫院基本情況

維和醫院主要分為門診及住院部兩大區域。門診包括急診、外科、內科、耳鼻喉科、口腔科、婦產科共6 間診室，以及藥房1 間，檢查室3 間(X線室，B 超與心電圖室，實驗室)。住院部包括普通病房3 間(9 張床位)，隔離病房1 間(3 張病床)，ICU 病室1 間(2 張病床)，急診室1 間(2 張床位)。承擔剛果(金)地區包括軍隊人員、制服類人員、聯合國雇員、民事警察等4 000 余名工作人員的醫療保障任務，可在1 d 內接診40 例門診患者，收治可在7 d 內治愈的傷員，并可同時收容需重癥監護的患者1 ～ 2 名[6-7]。維和醫院的主要任務是提供第二線醫療救治，挽救生命的外科手術，基本牙科保健及將危重傷員向上級醫療機構后送。

2 當地新型冠狀病毒肺炎疫情

2020 年3 月11 日，世 界 衛 生 組 織(World Health Organization，WHO)宣布新型冠狀病毒肺炎疫情已具備全球范圍內大流行特征[8]。截止2020年4 月22 日，剛果(金)感染新型冠狀病毒肺炎的患者已達到350 例，其中25 例已死亡[4]。醫院駐地布卡武市已有4 例確診病例[9]。醫院位置與聯合國駐剛果(金)穩定團布卡武總部MONUSCO Head Quarter Bukavu(簡稱HQ)相鄰，該機構工作人員來自多個國家，常有工作人員休假回國或前往異地出差，人員流動大，在全球新型冠狀病毒大流行的環境下，HQ 工作人員患新冠肺炎風險高。自2 月中旬以來，醫院接收的不明原因發熱患者增多，疫情防控任務負擔重且難度大。

3 制訂新型冠狀病毒肺炎應急預案

結合醫院實際情況，為達到“早發現、早報告、早隔離、早治療”的目的，本著預防為主、防治結合的原則，擬定新型冠狀病毒肺炎應急預案，本預案主要包括組織指揮分組、分級預警機制及疑似病例治療原則三大方面。1)組織指揮分組：分為醫療救治應急工作領導小組、臨床專家組、消毒隔離組、感染控制與疫情報告組、后勤供應與后勤保障組5 個小組，分別負責針對突發新型冠狀病毒肺炎疫情的指揮協調工作、疑似病例的醫療救治與相關知識培訓工作、預檢分診處及隔離病房的消毒與管理工作、防護指導和疫情登記追蹤與網絡直報工作、患者轉運與消毒防護用品數量統計及環境衛生等保障工作。2)建立三級預警機制：根據不同預警級別對醫療隊員個人防護技能培訓、門診與病區工作、消毒隔離制度、污物處理、各分隊新型冠狀病毒肺炎知識健康宣教工作進行管理。其中三級預警在剛果(金)境外有確診病例，境內無確診病例時啟動；二級預警在剛果(金)境內或與駐地接壤地區出現確診病例時啟動；一級預警在醫院保障的分隊或醫院內部出現確診病例時啟動。3)擬定疑似新型冠狀病毒肺炎感染者的治療原則：給予疑似患者相應治療，密切監測生命體征、指氧飽和度，及時給氧，注意水、電解質平衡，維持內環境穩定，給予抗病毒治療及抗菌藥物治療，并及時申請后送至具有診斷及治療條件的醫院，對后送及出院的疑似患者進行追蹤，了解其病情與健康狀況變化。

4 設立門診預檢分診點

醫院的門診區、病房區、手術室與庫房區為相互連通的開放區域，三個區域間空氣流通快，為杜絕醫院感染的發生，在門診大廳外設置預檢分診點，門兩側分為發熱患者就診區(A 區)與非發熱患者就診區(B 區)。本次預檢分診點的設置原則與以往不同，將原門診接診工作全部前置，測量體溫、血壓、采集血標本、拍攝X 線片、心電圖等基本操作均在預檢分診點完成，僅允許無發熱、無疫區接觸史且需要專科診療的患者進入門診大廳就診。預檢分診處安置1 名護士與1 名值班醫生，工作時按要求正確穿戴N95 口罩、護目鏡、防護服。護士測量就診患者及陪員體溫，并對未佩戴口罩的患者及陪員發放一次性使用口罩。值班醫生對患者進行基本的查體與相應的醫療診治，當遇到值班醫生無法處置的專科疾病患者時，通過對講機呼叫專科醫生到預檢分診點進行診治。同時，征得聯合國上級單位同意后采用預約就診制，通過WhatsApp 或撥打醫院電話預約就診，提前明確患者有無疫區接觸史，有無發熱等癥狀，預檢分診流程見圖1。

5 規范消毒隔離制度

5.1 消毒制度 對診療環境及物表的消毒嚴格按照《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》及國家衛生健康委辦公廳印發的《消毒劑使用指南》的要求實行[10]，具體如下。1)物表擦拭消毒：預檢分診護士每日配置濃度為2 000 mg/L 的含氯消毒劑，使用前經有效濃度試紙測試濃度有效后使用。為每例患者測量生命體征后，使用消毒濕巾對血壓計、聽診器擦拭消毒，將體溫計放置到75%濃度的乙醇中浸泡，采血后用含氯消毒劑對盛裝采血用物的容器進行噴灑消毒，彎盤、止血帶、護目鏡分別放入專用的含氯消毒劑浸泡盒中浸泡消毒，浸泡至少30 min 以上[11]。2)空氣消毒：每晚采用3%過氧化氫溶液對病區走廊噴灑消毒。由于過氧化氫庫存有限，后期改用1 000 mg/L 含氯消毒劑進行空氣消毒，原則為每立方米噴灑10 ml 以上。此外，每班護士對病房、護士站、治療室、診室、更衣室及值班室實施紫外線消毒，時長60 min[12]。3)垃圾處理：對于患者接觸過的物品及醫用垃圾采用雙層黃色醫用垃圾袋套裝，并采用鵝頸式包扎法密封，送至垃圾焚燒場焚燒處理。4)患者排泄物處理：使用盛裝有10 000 mg/L 含氯消毒劑的一次性容器收集患者的分泌物、嘔吐物、排泄物，浸泡2 h 以上消毒。5)終末消毒：患者出院后，采用紫外線燈對病房進行60 min 以上照射后，用3%過氧化氫溶液對病房及走廊進行氣溶膠式噴灑消毒，再使用2 000 mg/L含氯消毒劑對病房內物品擦拭消毒。

5.2 隔離與轉運 維和醫院不具備完善的鑒別診斷及收治新型冠狀病毒肺炎患者的條件，但按照聯合國要求，醫院需鑒別診斷并治療部分具有發熱癥狀疾病的患者，并承擔將無法鑒別診斷或治療的患者轉運至上級醫院的任務。因此，按照新型冠狀病毒肺炎疑似病例標準對發熱患者進行單間隔離。基于此前任務區埃博拉出血熱疾病暴發現狀，本次醫療隊攜帶了轉運傳染病患者專用的負壓隔離轉運擔架，又稱負壓隔離轉運艙，可用于短途轉運新型冠狀病毒患者[13]。疫情暴發時期，轉運患者任務由1 名醫生、1 名護士及1 名司機承擔，且均需按要求穿戴防護用品。負壓隔離轉運擔架見圖2。

圖 1 預檢分診點患者就診流程圖Fig. 1 Flow chart of patient's consultation procedure in pre-examination triage area

圖 2 負壓隔離轉運擔架圖示[13]Fig. 2 Negative pressure isolation transfer stretcher

6 科學合理使用防護用具

本次疫情下，全球多國存在醫療防護用品緊缺的現狀，處在海外地區的維和醫院存在相同問題，且由于多個國家已開始實行交通管制，物資補充更為困難且補充時間難以保證。為此，醫院采取下列措施：1)盤點防護物資數量計算，大概可使用的時間，并根據烈性呼吸道傳染病所需儀器設備及防護用品種類，填報補充計劃。2)每日根據就診量安排上班人數，預檢分診處安排1 名護士與1 名醫生值班，其余人員在生活區辦公，以達到有效利用及節省防護物資并保證醫務人員安全的目的。3)實行防護用具使用登記制，每人每日使用的防護用具需登記在冊，以避免防護用具的不必要浪費。同時，根據情況，科學安排工作人員穿戴三級防護用品的種類：診治普通患者人員穿工作服，佩戴一次性外科口罩；預檢分診工作人員穿戴防護服、工作帽、N95 口罩、護目鏡與鞋套；診治發熱患者人員參照國內收治新型冠狀病毒患者醫院的做法穿戴全套防護用具[14]。

7 有待改進的方面

在預防新冠肺炎實施過程中仍然存在有待改進的地方，相關建議列舉如下：1)門診應改為無紙化辦公，增加電子屏簽字設備，減少傳閱紙張帶來的交叉感染風險。2)隔離病房內安裝視頻監控系統，學習2014 - 2015 年西非抗擊埃博拉醫療隊做法，利用視頻系統監督醫務人員穿脫防護服程序并及時觀察患者病情變化，減少醫務人員進出隔離病房次數，降低醫務人員感染風險[15]。3)借鑒解放軍總醫院遠程會診做法，與剛果(金)駐地各國分隊建立通信，實施遠程會診，及時了解并監測駐地各分隊人員患病狀況[16]。4)維和醫療隊員執行任務前、中、后均需給予心理健康支持、心理社會支持以及健康隨訪[17-19]。維和醫務人員身處海外，遠離家人，任務期長，工作生活環境較為封閉，有關部門需加強對該類人員心理狀態的關注及調節。