新冠肺炎導致自發性氣胸1 例

韓小博，李 紅，楊 超，袁 紅，韓小麗，韓紅偉，王 艷，朱海榮，張 雷

1 新疆軍區總醫院援助武漢泰康同濟醫院感染三科醫療隊，湖北武漢 430000；2 陸軍軍醫大學附屬新橋醫院生殖遺傳中心援助武漢泰康同濟醫院感染三科醫療隊，湖北武漢 430000

自2019 年12 月新冠肺炎暴發以來，據WHO統計截至2020 年4 月8 日全球新冠肺炎病例達1 353 361 例，死亡79 235 例，中國在此次疫情防控工作中做出了巨大貢獻和犧牲。新冠肺炎防控核心是早發現早隔離，臨床救治重點是避免患者進展至急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。如果病例發展為ARDS 可能會根據病情需要進一步行體外膜肺氧合，后續治療風險可能包括感染、抗凝出血或血栓，治療的復雜性往往導致預后差。在一些危重型新型冠狀病毒肺炎患者救治中，筆者發現新冠肺炎導致的自發性氣胸往往導致病情進一步進展，甚至救治失敗。本文報道1 例新冠肺炎導致自發性氣胸并文獻分析，總結臨床治療經驗。

1 病例資料患者68 歲，男性，168 cm，60 kg，退休人員。患者于2020 年2 月21 日前接觸過發熱病人，2 月21 日當天開始出現間斷發熱，體溫最高達38℃，伴干咳、喘息，稍有活動即加劇，無高熱、寒戰，無鼻塞、咽痛，無胸痛、呼吸困難，無腹痛腹瀉，口服感冒藥物治療效果差。2 月22 日前往社區醫院就診，X 線片提示：雙肺炎癥，右側胸腔積液(中量)，左側胸腔少量積液。建議前往三甲醫院住院治療。2 月23 日到武漢泰康同濟醫院就診，查肺CT 示雙肺胸膜下磨玻璃樣密度改變，間質性改變。新型冠狀病毒核酸檢測陽性，收入院。

入院后簽署有創操作(氣管插管、深靜脈置管、胸腔穿刺)等知情同意告知書，體溫36.2℃，心率124/min，呼吸22 次/min，血壓160/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SPO263%。胸片提示：雙肺炎性改變，右側中量胸腔積液，左側少量胸腔積液。診斷為新型冠狀病毒肺炎(核酸陽性，危重型)。入院后給予高流量吸氧、抗病毒、抗炎、化痰等治療。因患者病情無緩解，喘息，血氧飽和度在持續高流量吸氧情況下一直波動于70% ～ 75%，氧合指數151，立即給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸( 模 式SIMV，PSV 12 cmH2O，PEEP 10 cmH2O按壓力-容量曲線下拐點以上2 ～ 3 cmH2O 水平設置PEEP，氣道濕化37℃，濕度100%)，間斷俯臥位通氣治療。

2 月25 日胸腔穿刺置管后復查，可見雙肺感染，以右肺為主，右側胸腔積液量減少，右膈局限性粘連，左側胸腔少量積液。氣管插管位置合適。查血：白細胞11.7×109/L，中性粒細胞百分比85%，淋巴細胞絕對值0.87，降鈣素4.25 mg/L，C反應蛋白68 mg/L，白細胞介素-6(IL-6) 125 pg/ml，將莫西沙星調整為美羅培南1 000 mg 1 次/12 h。2020 年2 月28 日患者出現高熱，最高達39℃，床旁超聲提示左側胸腔積液，行左側胸腔穿刺術，抽出淡紅色稍渾濁胸腔積液180 ml，胸腔積液根據Light 標準為滲出液，脫落細胞學培養未見腫瘤細胞，細菌培養無陽性結果，特殊病原體圖片未見結核桿菌。2 月29 日體溫波動于38℃ ～ 39℃，復查胸片：雙肺斑片狀、絮狀高密度影，考慮雙肺炎性病變，右肺為重。查血白細胞11.2×109/L，中性粒細胞百分比92.7%，淋巴細胞絕對值0.21，降鈣素3.05 mg/L，C 反應蛋白112 mg/L，IL-6 962 pg/ml，鑒于炎癥反應指標IL-6 持續上升給予托西珠單抗治療(托西珠單抗400 mg/次，共2 次)，細菌相關指標并未持續升高，繼續給予美羅培南、洛匹那韋抗病毒。此后炎癥指標逐漸下降，呼吸機參數逐漸下調。

3 月1 日復查胸片：雙肺斑片狀、絮狀高密度影，較2 月25 日稍減輕。2020 年3 月5 日患者出現氣促，患者在容量控制模式SIMV+PSV10 cmH2O+PEEP 6 cmH2O、氧濃度40%下血氧飽和度波動于80% ～ 89%，血氣分析提示：Ⅰ型呼吸衰竭，呼吸機提示峰壓過高，PV 環不能閉合。復查胸片提示：右側氣胸、肺壓縮約45%，左側胸腔積液。行右側胸腔閉式引流，引流出大量淡血性胸腔積液及氣體。呼吸機模式改為壓力控制PCV 模式(壓力支持35 cmH2O，呼吸20 次/min，PPEP 7 cmH2O)。根據血氣調整呼吸機參數(呼吸力學指標圖)，強化鎮痛鎮靜和肌松藥物使患者人機協調。深部纖維支氣管鏡取痰標本回報：耐多藥銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌，血培養陰性結果，感染指標并未明顯上升，不能排除定植可能。抗生素調整為哌拉西林他唑巴坦3 g 1 次/6 h，加用伏立康唑首劑400 mg 24 h 后 改 為200 mg 靜 脈 輸 液1 次/12 h。3 月7 日：白細胞9.3×109/L，中性粒細胞百分比77%，淋巴細胞絕對值0.89，降鈣素1.1 mg/L，C 反應蛋白43 mg/L，IL-6 254 pg/ml。監測IL-6 水平逐漸下降，新型冠狀病毒IgM 3.5 s/co，IgG 0.39 s/co。生化提示肌酐、尿素氮持續上升(表1)，尿量減少，提示急性腎損傷。及時給予床旁連續腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，IgM 較高IgG 較低給予恢復期血漿隔日輸注，每次約200 ml，輸注前血漿抗體含量均達標(抗體滴度＞1 ∶160)。CRRT 治療3 d 后腎功能肌酐下降，尿量增多，右側胸腔積液積氣減少，密閉水封瓶后無氣體溢出，觀察24 h 后拔除胸腔閉式引流管，將呼吸機參數調整為容量控制模式(PSV 10 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，呼吸力學參數見表2)。

表1 患者實驗室指標Tab. 1 Results of the patient's laboratory examinations

表2 患者呼吸力學參數Tab. 2 Respiratory mechanical parameters

表3 血氣變化Tab. 3 Blood gas indexes

3 月7 日X 線片：雙肺炎癥伴雙側胸腔積液，右肺較3 月5 日基本復張。感染指標逐漸下降，復查4 次核酸檢測均為陰性，患者血漿新型冠狀病毒IgM 1.8 s/co，IgG 2.5 s/co。3 月12 日患者在呼吸機容量控制模式維持下血氧飽和度95%以上，血氣分析Ⅰ型呼吸衰竭已糾正(血氣分析變化表3)。3 月12 日X 線片示雙肺炎癥改變較前有所加重(X 線片變化見圖1)。查血：白細胞6.21×109/L，中性粒細胞百分比70%，淋巴細胞絕對值0.72，降鈣素0.63 mg/L，C 反應蛋白22 mg/L，IL-6 73 pg/ml。考慮患者氣管插管超過1 周，目前脫機條件尚未達到，對患者行氣管切開，加強護理、營養。抗感染方案根據感染指標和培養結果調整，根據器官功能和危重病人APACHE Ⅱ評分逐漸停用CRRT治療，下調呼吸機參數，加強纖維支氣管鏡吸痰。于3 月14 日查血：白細胞7.33×109/L，中性粒細胞百分比72%，淋巴細胞絕對值1.04，降鈣素0.45 mg/L，C 反應蛋白11 mg/L，IL-6 27 pg/ml。逐漸脫機霧化，患者可以耐受，呼吸功能評價良好，自主呼吸可維持，達到脫機標準。3 月16 日患者血檢新型冠狀病毒IgM 0.72 s/co，IgG 28 s/co，已處于恢復期階段。3 月20 日康復出院。

2 討論進展至ARDS 的新冠肺炎患者不可避免地需要升級通氣策略，由高流量吸氧到無創呼吸機輔助呼吸，再到有創氣管插管。治療手段的改進，同時也帶來影響預后的風險如嚴重的感染(導管相關性感染)、呼吸機相關肺損傷等。有報道稱肺炎可導致的氣胸見于狼瘡性肺炎[1]、嚴重細菌感染致膿氣胸[2]、社區獲得性嗜肺軍團菌肺炎[3]，而病毒性肺炎罕見。陳南山等[4]分析99 例新型冠狀病毒肺炎患者，發現自發性氣胸的發病率為1%。楊曉波等[5]的單中心回顧性研究發現武漢金銀潭醫院710 例確診新型冠狀病毒肺炎患者中有52 例進展至危重型，其中2%發生了氣胸并死亡。Salehi 等[6]系統回顧919 例新型冠狀病毒肺炎，發現隨著病情進展可導致嚴重的支氣管擴張、肺大皰、胸腔積液和氣胸。隨著病理尸檢工作展開，王福生院士和卞修武院士團隊在對新冠肺炎死亡患者的病理解剖中發現，肺部表現為雙側彌漫性肺泡損傷伴細胞纖維黏液性滲出、出血，肺泡上皮細胞脫落和透明膜形成，支氣管腔內可見黏液栓[7]。

圖 1 患者病程X線片表現。 2月22日(A)：雙肺炎癥，右側胸腔積液(中量)，左側胸腔少量積液； 2月26日(B)：雙側肺炎，左側胸腔積液，心影呈主動脈型； 2月28日(C)：兩肺多發斑片狀，絮狀影，雙下肺明顯，左側胸腔積液較2月26日增多； 2月29日(D)：雙肺斑片狀、絮狀高密度影； 3月1日(E)：雙肺斑片狀、絮狀高密度影； 3月5日(F)：雙肺炎癥改變較前明顯加重，右側氣胸，右肺壓縮約45%，左側胸腔積液； 3月7日(G)：雙肺炎癥伴雙側胸腔積液，右肺較3月5日基本復張； 3月12日(H)雙肺炎癥較前有所減輕

肺泡組織完整性破壞可使自發性氣胸的風險增高[8]。臨床上執行的保護性肺通氣策略可能仍不能保護受損的肺組織，由于病毒性肺炎導致肺組織結構的破壞，機械通氣各呼吸道力學改變，肺組織塌陷導致剪切力更大，從而損傷肺組織，在一定條件下形成氣胸。自發性氣胸如果在臨床治療過程中不注意及時調整呼吸機模式可能導致呼吸機相關性肺損傷，影響預后。該病例連續隨訪胸部X 線片顯示肺部病變進展為雙側，以下肺為主，病人沒有氣胸病史或任何肺部疾病，在最初入院前的CT 檢查中沒有發現異常，如小的肺大皰或肺氣腫。病人沒有吸煙史。嚴重的COVID-19肺炎彌漫性肺泡損傷后，肺泡容易破裂，病變之初X 線片提示右膈局限性粘連增厚，機械性因素如俯臥位通氣也是發生自發性氣胸的誘因。此外，肺實變易破裂也可引起氣胸，確診的普通型、重型和危重型新冠肺炎患者，CT 均有實變影，提示有發生自發性氣胸的病理基礎。該病例警示我們臨床治療中要重視氣胸的預防和管理。

該患者在病毒性肺炎的基礎上繼發了細菌感染，由于長時間使用美羅培南發生了醫院常見的耐多藥銅綠假單胞菌感染，在抗生素調整上使用了專家共識推薦的哌拉西林他唑巴坦聯合多黏菌素。3 月5 日發生自發性氣胸后病情加重，痰培養可見白假絲酵母菌立即加用了伏立康唑，及時根據患者腎小球濾過率進行了藥物劑量調整，但仍出現了肝腎功能的惡化，考慮與病毒攻擊腎組織和腎毒性藥物使用有關。氣胸加重了呼吸系統治療復雜性和藥物復雜性。通過改變呼吸機模式，同時床旁CRRT 保護腎功能。使用妥珠單抗和恢復期血漿治療，患者最終康復。綜上，該病例提示病毒性肺炎危重患者有發生氣胸的風險，對于胸膜增厚和胸膜粘連的新型冠狀病毒肺炎需要警惕自發性氣胸。