酒石酸布托啡諾用于日間宮腔鏡檢查的鎮痛效果觀察

楊木澤，張少華，曹江北

解放軍總醫院第一醫學中心 麻醉手術中心，北京 100853

宮腔鏡手術是一種常見的微創、短時的門診一日手術，其操作要點是擴宮后將鏡體通過宮頸置入宮腔內，膨宮后進行手術操作[1]。減少手術刺激產生的焦慮及疼痛，消除擴宮時對宮頸的牽拉刺激及迷走反射是麻醉的主要目的。目前臨床上多以芬太尼復合咪唑聯合丙泊酚用于宮腔鏡術中的靜脈麻醉[2-3]。酒石酸布托啡諾是目前被廣泛應用的新型阿片類鎮痛鎮靜藥，其起效時間短，作用時間長，呼吸抑制輕且有封頂效應，對循環抑制小，同時還能緩解丙泊酚的注射痛[4-5]。布托啡諾的上述性質使其適合用于門診一日手術的靜脈麻醉。本研究擬比較酒石酸布托啡諾與芬太尼復合咪達唑侖兩種麻醉方案用于門診宮腔鏡手術的麻醉效果及安全性，為門診一日手術的靜脈麻醉提供參考。

對象與方法

1 研究對象 選取110 例需接受宮腔鏡檢查術的患者，隨機分為2 組，每組各55 例。對照組3 例因鼻炎鼻塞剔除，1 例過敏體質剔除，其余51 例繼續參加本研究；實驗組因患者有眩暈癥病史剔除1 例，低血糖剔除1 例，其余53 例繼續參加本研究。患者均為麻醉門診評估過可耐受靜脈全麻且無重要臟器疾病史，近期無上呼吸道感染、肺炎等呼吸功能障礙病史，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡在20 ～ 50 歲，體質量在45 ～ 65 kg，體質量指數(BMI) 19 ～ 23 kg/m2。本研究均獲得患者知情同意，并通過醫院倫理委員會的批準。

2 麻醉方法 囑患者術前禁食水8 h。入室后開放靜脈通路，連接心電監護及BIS 腦電監測，面罩吸純氧。N 組：靜滴酒石酸布托啡諾0.02 mg/kg 后加丙泊酚1 ～ 2 mg/kg 誘導，直至睫毛反射消失，術中丙泊酚維持麻醉1 ～ 2 mg/kg。F 組：靜滴芬太尼2μg/kg，咪唑0.02 mg/kg，后加丙泊酚1 ～ 2 mg/kg誘導直至睫毛反射消失，術中丙泊酚維持麻醉1 ～2 mg/kg；使患者BIS 值維持在40 ～ 60。如術中出現通氣不足、呼吸節律不規則、頻率減慢、氧飽和度低至90%且沒有恢復上升跡象，為呼吸抑制表現，需給予面罩雙手托下頜或輔助呼吸，均可使氧飽和度維持在98%以上。根據術中血壓、心率情況給予麻黃素及阿托品，維持血壓不低于入室血壓的80%，心率在50/min 以上。

3 觀察指標及參照標準 記錄丙泊酚負荷量，丙泊酚總量，手術時間，以及給藥后3 min、5 min、10 min 的血壓，擴宮體動，呼吸抑制，術后喚醒時間，蘇醒評分，術后宮縮痛與過敏、皮疹、惡心嘔吐等情況。1)蘇醒評分采用Steward 蘇醒評分：①清醒程度：完全蘇醒為2 分，對刺激有反應為1 分，對刺激無反應為0 分；②呼吸道通暢程度：可按醫生吩咐咳嗽為2 分，呼吸不需支持可保持呼吸道通暢為1分，呼吸道需要支持為0分；③肢體活動度：有意識活動為2 分，無意識活動為1 分，無活動為0 分。2)術后宮縮痛采用視覺模擬疼痛評分：(VAS)0 ～ 10 分，0 為無痛，10 為難以忍受的疼痛[6]。

4 統計學方法 使用SPSS23.0 進行研究資料分析。觀測資料中的計量數據，均通過正態性檢驗，以±s 表示。兩組間的比較為成組t 檢驗或校正t 檢驗(統計量為t)。重復觀測資料則行重復測量方差分析(球檢驗校正為HF 法)+兩兩組間比較LSD-t 檢驗(統計量為LSD-t)+兩兩時間比較差值t 檢驗(統計量為t)。計數資料以例數及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗(統計量為χ2)。檢驗水準α=0.05。

結 果

1 兩組一般資料比較 兩組患者在年齡、體質量、體質量指數及丙泊酚總量上無統計學差異，就手術時間及丙泊酚總量而言，F 組優于N 組，但患者喚醒時間兩者無統計學差異。見表1。

表1 兩組基本資料及丙泊酚用量Tab. 1 Comparison of baseline data and propofol dosage between the two groups

2 術中不同時段血壓比較 整體比較顯示血壓指標的時間差異及交互作用均有統計學意義(P ＜0.05)。兩兩精細比較并結合主要數據分析：兩組給藥后5 min、10 min 的血壓與3 min 比較，多有統計學差異(P ＜0.05)，可見N 組與F 組的藥物均對血壓有一定的影響，且F 組血壓更低(P ＜0.05)。故臨床上仍使用麻黃堿，對個別血壓降低較多的患者進行糾正。見表2。

3 兩組鎮痛鎮靜效果及不良反應比較 N 組與F組在喚醒時間、擴宮時體動等方面無統計學差異(P ＞0.05)；F 組的蘇醒評分雖優于N 組；但N 組術后30 min 內宮縮痛明顯少于F 組(P ＜0.05)，差異有統計學意義；N 組未出現呼吸抑制的表現的患者，而F 組給藥后一過性呼吸抑制的患者較多，兩組間比較差異有統計學意義(P ＜0.05)；兩組中均有個別患者出現不同程度的頭暈、惡心、嘔吐不良反應(P ＞0.05)，但組間比較差異無統計學意義。見表3。

表3 圍術期及術后并發癥組間比較Tab. 3 Comparison of perioperative indexes and postoperative complications between the two groups

討 論

宮腔鏡手術具有痛苦小、出血少、創傷小、手術時間短、并發癥少等優點，已廣泛應用于婦科日間手術。宮腔鏡手術是擴宮后將纖維光源內窺鏡前端置入宮腔，注入膨宮液維持彭宮壓力13 ～ 15 kPa；擴張宮頸和膨脹宮腔均會導致迷走神經張力增高產生反射，導致心腦綜合征的出現。靜脈麻醉藥物的使用意在抑制心腦綜合征的同時增加病人的舒適性[7-8]。

以往我們用藥多選擇短效的鎮靜鎮痛藥物聯合丙泊酚，極少配合使用長效的鎮痛藥，雖然保證了治療操作的順利進行，使病人安全地從手術室轉移到恢復室，并在1 h 內順利出院，但對患者術后疼痛焦慮的關注度不夠。加之日間手術術后的家庭護理宣傳不夠，使患者對日間手術有一定的抵觸。我們需要發掘更多更好的用藥方案，在安全有效地配合日間手術的麻醉的同時，減輕患者的術后疼痛[9]。

酒石酸布托啡諾是一種合成的阿片受體激動拮抗劑，其不良反應為過度鎮靜，因為κ 受體激活會帶來明顯的鎮靜效應，患者表現為輕微的頭暈和嗜睡，但能輕易喚醒且不妨礙正常交流；故本研究中N 組喚醒時間較F 組長[2,10-13]。酒石酸布托菲諾一般靜脈注射后幾分鐘起效，30 ～ 60 min 達到藥物高峰，維持時間3 ～ 4 h；而芬太尼靜注后1 min 起效，4 min 達到高峰，維持30 ～ 60 min；在手術開始擴宮時N 組藥物還未達到藥物高峰而導致丙泊酚負荷量及總量高于F 組；同時本研究中N組對緩解患者術后宮縮痛也有顯著效果[11]。有研究表明酒石酸布托菲諾可減少丙泊酚的注射痛，對內臟牽拉產生的疼痛及不適有一定的緩解作用；對μ 受體的部分拮抗作用使其產生較少的呼吸抑制作用且存在封頂效應；對循環影響較輕微[14-17]。

綜上所述，酒石酸布托啡諾具有起效快，呼吸抑制小、對循環影響輕等特點，能滿足宮腔鏡手術的鎮靜鎮痛需要，可安全有效地用于日間宮腔鏡手術。