內熱針治療慢性非特異性頸痛的療效觀察

周 萍，黃麗萍，王 剛，方壯巍，別 凡，李 哲

1 解放軍總醫院海南醫院 康復理療科，海南三亞 572013；2 解放軍總醫院第一醫學中心 康復醫學科，北京 100853；3 寧夏醫科大學，寧夏銀川 212004；4 解放軍總醫院 京中醫療區，北京 100120

慢性非特異性頸痛(nonspecific chronic neck pain，NCNP)被定義為頸部、枕部或肩胛后區域軟組織的慢性疼痛，疼痛時間超過正常組織的修復時間(3 個月)，會伴有頸椎活動受限或僵直[1]。NCNP 的發病率逐年上升，且越來越趨于年輕化，嚴重影響人們的生活質量[2]。近年來，有越來越多應用內熱針治療軟組織疼痛的研究報道。內熱針療法是將傳統針刺療法和熱療結合起來，用于治療骨骼肌痙攣和變性的一種新的治療方法[3]。該療法通過在損傷區域進行密集針刺打孔造成微小的創傷，通過加熱內熱針，使溫度均勻地傳導到周圍的軟組織，促進局部血液循環，降低肌肉張力，調控瞬時受體電位香草酸亞型1(transient receptor potential vanilloid 1，TRPV1)通路，達到緩解疼痛和改善功能障礙的目的[4]。既往研究證實一些物理因子及針刺療法治療慢性非特異性頸痛有效，但觀察內熱針遠期治療效果的研究較少，本研究將內熱針加熱溫度設置為42℃，用其治療慢性非特異性頸痛，并觀察其治療后2 周及3 個月的臨床療效。

對象與方法

1 研究對象 選取2017 年1 月- 2018 年12 月于解放軍總醫院海南醫院康復理療科就診并確診為NCNP 的患者。共納入患者60 例，采用隨機數字表法，將60 例患者隨機分為治療組和對照組。治療組30 例，其中男性18 例，女性12 例；年齡(38.1±10.9)歲；病程(3.1±2.8)個月。對照組30 例，其中男性16 例，女性14 例；年齡(37.1±10.6)歲；病程(3.0±2.7)個月。兩組患者性別、年齡和病程差異無統計學意義(P ＞0.05)。1)納入標準：①診斷為NCNP，即頸部、枕部或肩胛后區域軟組織的慢性疼痛，疼痛時間超過正常組織的修復時間(3 個月)，會伴有頸椎活動受限或僵直，排除椎間盤病變、風濕病或頸部腫瘤；②頸部X 線、CT 和MRI 無明顯異常；③18 ～ 60 歲；④自愿接受并簽署知情同意書；⑤既往身體健康者，無確切傳染病史。2)排除標準：①上肢神經根痛；②病理反射異常：霍夫曼征、踝陣攣、巴賓斯基征；③脊髓病、脊柱炎和先天性異常；④有脊柱手術史；⑤頸部皮膚疾病；⑥出血性疾病和(或)影響止血的因素，如抗凝劑或抗血小板藥物的使用；⑦懷孕、哺乳或在研究期間計劃懷孕；⑧有神經或嚴重精神障礙或認知不穩定的病史；⑨正在或在過去1 周內接受過口服消炎鎮痛藥、貼膏藥等治療。

2 內熱針治療 患者取坐位，頭前屈，在治療桌上墊枕支撐額部，雙手環抱枕，暴露口、鼻，保持呼吸通暢。暴露頸部，術者戴好口罩、帽子、無菌手套，碘伏消毒。定位C4-T1 棘突左、右側，每側按椎板、橫突順序定兩列進針點，每列3 ～ 4個，針距約1 cm。將1% ～ 2%利多卡因皮下注射形成皮丘，局麻。麻醉成功后，選擇長度適宜的內熱針(濟寧佳科醫療科技有限公司，K 型內熱式針灸治療儀)，依已定點麻醉部位刺入，常規直刺，針刺深度達骨膜不能進針為止。靠外側進針時，如出現麻木、疼痛或放電樣感覺，應立即停止進針，調整進針方向，避免損傷脊神經根。20 枚針全部進針完畢后，將預熱的機器導線接頭，與每根內熱針連接，確認顯示接通，加熱42℃，定時20 min。治療結束后拔針，用雙手掌用力壓迫止血1 ～ 3 min，確認無出血后，再次消毒，敷料貼于治療部位。恢復至舒適和傷口壓迫體位，觀察病人10 ～ 20 min，無異常后可離開。根據疼痛部位可調整治療范圍。每個部位治療1 次，如疼痛范圍較大，可1 周后在其他疼痛部位治療，操作過程同前。總共治療兩次，1 周1 次。

3 熱磁治療 患者仰臥位，采用日本進口HM-202 型磁振熱治療儀，放置在患者的頸肩部下方進行治療，治療溫度為43℃、Ⅰ檔，每次15 min，每日1 次，共兩周。

4 療效評估 采用了VAS 和NDI 評分量表，分別于治療前(T1)、治療后2 周(T2)和治療后3 個月(T3)對兩組患者的療效進行評價。VAS 量表：用以評估患者的疼痛強度，分值為0 ～ 10 分，0 分為無痛，3分(39 mm)以下為輕度疼痛，4 ～ 6 分(40 ～ 69 mm)中度疼痛，7 ～ 10 分(70 ～ 100 mm)為重度疼痛。NDI 量表：用以評估患者的頸椎功能障礙指數，共10 個問題，每題0 ～ 5 分，總分從0 ～ 50 分，得分越高表示頸椎功能障礙越嚴重。0 ～ 4 分提示無頸椎功能障礙，5 ～ 14 分提示為輕度功能障礙，15 ～24 分提示中度功能障礙；25 ～ 34 分提示為重度功能障礙；＞34 分提示為嚴重頸椎功能障礙[5]。

5 統計學分析 使用SPSS23.0進行研究資料分析。觀測資料中的計量數據，均為正態或輕微偏態，以±s 描述。重復觀測資料則行重復測量方差分析(球檢驗校正為HF 法，統計量為F)+兩兩組間比較LSD-t 檢驗(統計量為LSD-t)+兩兩時間比較差值t 檢驗(統計量為t)。檢驗水準α=0.05。

結 果

1 兩組治療前后VAS 評分比較 治療前后兩組患者VAS 評分數據列于表1。整體比較知：組間差異、時間差異及交互作用均有統計學意義(P ＜0.05)。兩兩精細比較并結合數據分析：治療組VAS 評分在治療后2 周和治療后3 個月與治療前相比持續下降，兩兩比較差異均有統計學意義(P均＜0.05)，說明在治療后3 個月內持續有效且癥狀繼續改善。對照組患者在治療后2 周VAS 評分下降(P ＜0.05)，說明對照組也有短期治療效果；但治療后3 個月與治療前比較VAS 評分無統計學差異(P ＞0.05)，說明對照組無遠期治療效果。治療組VAS評分在治療后均低于對照組(P 均＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評分比較Tab. 1 Comparison of VAS score between the two groups before and after treatment (n=30)

表2 治療前后兩組NDI 評分變化情況Tab. 2 Comparison of NDI score between the two groups before and after treatment (n=30)

2 兩組治療前后NDI 評分比較 仿前做整體比較：組間差異、時間差異及交互作用均有統計學意義(P ＜0.05)。兩兩精細比較并結合數據分析：治療組在治療后2 周與治療后3 個月NDI 評分持續下降(P 均＜0.05)，說明患者頸部功能持續改善。對照組患者在治療后2 周NDI 評分下降(P ＜0.05)，說明對照組也有短期治療效果；但治療后3 個月與治療前比較NDI 評分無統計學差異(P ＞0.05)，說明無遠期治療效果。治療組NDI 評分在治療后均低于對照組，說明效果優于對照組(P 均＜0.05)。見表2。

討 論

慢性非特異性頸部疼痛與肌筋膜疼痛綜合征有關[6]，肌筋膜疼痛綜合征治療方法之一是觸發點針刺[7]。內熱針療法是一種類似與針灸(acupuncture)及國外干針(dry needling)的治療方法。內熱針本身為多層結構，可通過針尾連接的精密溫控加熱電源和針芯內的電阻絲對針體進行加熱，由于設備具有反饋調節機制，內熱針針身溫度相對比較穩定[8]。內熱針具有針刺及加熱兩種治療機制。溫熱療法能夠加快血流速度，促進新陳代謝，增加組織營養和氧氣供應，加速組織愈合。組織受熱后其黏彈性會發生改變從而提高關節活動范圍[9]。與體外加熱方式相比，內熱針能夠直接對機體內部組織加熱，作用更深，范圍更廣。通常設定內熱針的加熱溫度為42℃，這一溫度能夠影響身體內TRPV1 通路的活性。TRPV1 是瞬時感受器電位(transient receptor potential，TRP)家族的一個亞型，是一種非選擇性陽離子通道，與痛覺的產生和傳導有關[10]。TRPV1 通路廣泛分布于中樞和外周神經系統中，高表達于與痛覺相關的初級感覺神經元、脊髓背角[11]。研究發現，雖然激活TRPV1 通路引起疼痛感覺，但持續暴露于高溫(＞42℃)時TRPV1 通路會產生脫敏反應，之后機體會對疼痛耐受性顯著增加[12]。因此近年來很多醫藥機構都把TRPV1 通路作為一個治療疼痛的靶點進行研究[13]。目前對TRPV1 通路的研究方向主要集中在藥物(TRPV1 通路激活劑和抑制劑)調控方面。多個研究證實TRPV1 通路的激活劑或者抑制劑可對人和動物的疼痛耐受能力產生影響。但同時由于藥物作用于全身，也帶來了明顯的不良反應，包括體溫調節異常、溫度感知異常等[14]。而采用內熱針治療對TRPV1 通路的影響為局部性的，既可達到調控TRPV1 通路活性以減輕疼痛的目的，又可避免全身用藥的不良反應。我們此前曾對接受內熱針治療的患者進行生命體征監測，治療過程中及治療后未發現患者有體溫、血壓、心率等方面的異常[15]。

傳統艾灸法和銀質針松解術治療，都是對針尾加熱，利用熱傳導向深部導熱。但研究發現，對于較深的部位，由于熱在傳導過程中損耗明顯，基本不能達到深部加溫的目的[16]。而且內熱針具有溫度反饋調節機制，能夠更好地控制溫度，既保證足夠的治療溫度，又避免燙傷。

內熱針還具有針刺效應。Armstrong 等[17]的研究認為，針刺通過調節自主神經系統，激活β-內啡肽釋放，調節中樞神經系統以及對周圍神經系統產生局部作用來減輕疼痛，其他相關文獻也支持針刺治療頸部疼痛的療效。內熱針有不同規格，本研究采用的針具直徑為1.1 mm，較一般針灸針粗。研究發現，針體直徑對針刺治療效果有影響。Wang 等[18]分別用直徑為0.25 mm、0.5 mm、0.9 mm 的針具對肌筋膜疼痛綜合征患者進行治療，結果發現直徑為0.9 mm 針具的治療組效果優于其他兩組。分析原因，我們認為內熱針治療慢性非特異性頸痛的一個重要機制在于扳機點滅活，由于觸發點本身是一個收縮結節，密度比周圍組織高，治療時針尖可能滑向旁邊，導致觸發點滅活不完全，影響治療效果，而直徑較大的內熱針其針體較硬，抵達觸發點后更容易準確穿刺，使其滅活，臨床效果較好。

內熱針治療2 周后及3 個月后VAS 和NDI 評分均較治療前低，說明內熱針治療NCNP 有效。內熱針組治療后2 周和治療后3 個月的VAS 和NDI 評分低于熱磁組，說明內熱針組治療效果優于熱磁治療。治療后3 個月評分優于治療后2 周，說明內熱針治療組遠期效果更好。動物實驗表明，內熱針療法可以明顯提高大鼠骨骼肌和神經慢性損傷組織中VEGF、BFGF 活性，促進組織修復，增強機體恢復能力[19]，損傷組織修復需要一定的時間，這可能是其遠期(3 個月)效果較好的原因。

綜上所述，內熱針治療能緩解慢性非特異性頸痛患者的疼痛并改善頸椎的功能，且與常規理療相比具有更好的遠期效果。