初產婦產前抑郁與分娩方式、產時并發癥及胎兒結局的關系

郭橄欖，汪 銀，郭宇雯

安徽醫科大學附屬婦幼保健院，安徽合肥 230001

孕產婦作為特殊群體，其心理健康受到家庭及社會的廣泛關注。研究發現，產前抑郁是孕產婦孕期最常見的心理問題，其患病率受其文化水平、工作環境、妊娠合并癥及對分娩認知等方面的影響[1]。產前抑郁對孕產婦及胎兒可造成多方面的負性影響[2]。目前國內對產前抑郁發病率的研究較多，而對分娩方式、產時并發癥及胎兒結局等方面的影響研究較少且存在爭議。因此為了更好地保障孕產婦的順利分娩及新生兒的良好結局，本研究采用橫斷面研究，通過愛丁堡抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)進行評分，分析初產婦產前抑郁與分娩方式、并發癥及胎兒結局的相關性，以期為臨床咨詢提供依據。

對象與方法

1 研究對象 選取2019 年3 月1 日- 2019 年9月30 日本院待產初產婦為研究對象。1)納入標準：①年齡在18 ～ 36 歲，自愿參與本次研究，能正常溝通交流；②無內外科疾病及妊娠并發癥；③初產單胎妊娠，孕周在34 ～ 41 周；④入院時簽署陰道分娩知情同意書。2)排除標準：①拒絕參與本次研究；②患有嚴重器質性疾病，既往患有精神病史、不能正常溝通；③多胎妊娠；④流產次數大于4；⑤輔助生殖。

2 產前抑郁測量工具 EPDS 常被用于測量產后抑郁，經證實也可用于測量產前抑郁[3]。EPDS 量表不僅具有良好的信度和效度，而且依從性高、適用性強。EPDS 量表包含了10 個條目，每個條目包含四個選擇項，采用Likert 4 級評分法計分，分數0 ～ 3 分。0 表示“從未”，1 表示“偶爾”，2 表示“經常”，3 表示“總是”。總分得分范圍為0 ～30 分，得分越高說明個體抑郁癥風險越高。通過查閱國內外相關文獻[4-5]，本文以10 分為臨界值，量表總分≥10 分為存在產前抑郁癥狀。

3 研究方法 本研究采用橫斷面研究選取符合入選標準的入院待產單胎初產婦763 例，向其闡述研究目的和意義后采取自愿參與的方法進行問卷調查。問卷調查包括基本資料和EPDS 量表。本研究基本資料由課題組編寫，包含孕婦的年齡、身高、妊娠前體質量指數、學歷、收入、孕次、孕周、吸煙、飲酒。所有問卷均由符合入組的初產婦獨立自答，研究對象在現場調查員的指導下完成。問卷完成后當場收回并核對是否完整，EPDS量表由調查員收回醫生組人員協助評估。研究組產婦分娩結束后調取其病歷進行匯總。抑郁組產婦出院時，如EPDS ≥10 建議去我院心理咨詢門診或合作專科醫院進行診療。

4 觀察指標 比較兩組產婦一般資料，觀察兩組產婦分娩方式(剖宮產、產鉗助產、自然分娩)、產時并發癥(胎盤早剝、產后出血、產時感染)、胎兒的結局(體質量、身長、胸圍、1 min APgar、5 min APgar、轉新生兒科、早產、胎兒窘迫)等情況。

5 統計學方法 使用SPSS23.0 進行研究資料分析。觀測資料中的計量數據，均通過正態性檢驗，以±s 描述。兩組間的比較為成組t 檢驗或校正t 檢驗(統計量為t)。計數資料以例數及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗(統計量為χ2)。此外，影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic 回歸，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。統計推斷的檢驗水準α=0.05。

結 果

1 兩組初產婦臨床一般資料比較 符合入選標準的763 例研究對象中，191 例得分≥10 為抑郁組，572 例得分＜10 為非抑郁組。抑郁組與非抑郁組孕婦的年齡、身高、妊娠前體質量指數、學歷、收入、孕次、孕周、吸煙、飲酒等方面比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 抑郁組與非抑郁組初產婦一般資料比較Tab. 1 Comparison of general clinical data between the depression group and the non-depression group

2 兩組初產婦分娩方式比較 抑郁組191 例中，25 例行剖宮產術(13.1%)，4 例行產鉗助產術(2.2%)，162 例自然分娩(84.8%)；非抑郁組572 例中，44例行剖宮產術(7.7%)，4 例行產鉗助產術(0.7%)，524 例自然分娩(91.6%)。抑郁組剖宮產率明顯高于非抑郁組(P=0.024)，自然分娩率低于非抑郁組(P=0.007)。產鉗助產率兩組差異無統計學意義(P=0.219)。見表2。

3 兩組初產婦產時并發癥發生率比較 抑郁組產婦胎盤早剝(3 例均為自然分娩后檢查胎盤時發現)、產后出血發生率高于非抑郁組(P ＜0.05)；兩組產時感染發生率差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表2 抑郁組與非抑郁組初產婦分娩方式的比較(n, %)Tab. 2 Comparison of delivery types of primiparas in the depression and the non-depression groups (n, %)

表3 抑郁組與非抑郁組初產婦并發癥發生率比較(n, %)Tab. 3 Comparison of incidence of complication among primiparas in the depression and the non-depression groups(n, %)

4 兩組初產婦胎兒結局比較 抑郁組產婦新生兒轉兒科、早產、胎兒窘迫率均高于非抑郁組(P ＜0.05)；兩組胎兒狀況(體質量、身長、胸圍、新生兒1 min Apgar、5 min Apgar 評分等)差異均無統計學意義(P ＞0.05)。見表4。

5 初產婦產前抑郁與分娩方式、產時并發癥及胎兒結局相關性的多因素綜合回歸 建立非條件logistic 回歸模型，以本研究資料為樣本，以初產婦產前抑郁狀況為應變量，賦值1=抑郁，0=非抑郁。以分娩方式、產時并發癥及胎兒結局三個因素為自變量(關聯關系變量)。回歸策略：考慮到3 個自變量均有較復雜的分項/分層，經同臨床和統計專家會商后進行適當合并/省略或簡化，轉化成兩分類變量。各變量簡化后賦值見表5。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結果：三個變量均被保留入回歸方程(P ＜0.05，OR ＞1)。提示分娩方式、產時并發癥及胎兒結局確實與初產婦產前抑郁密切相關。見表5。

表4 抑郁組與非抑郁組初產婦胎兒妊娠結局比較Tab. 4 Comparison of fetal pregnancy outcomes between the depression and the non-depression groups

討 論

近年來15% ～ 20%的孕婦受產前抑郁的影響。Bisetegn 等[6]發現，孕婦在孕早、中、晚期產前抑郁患病率分別為9.2%、7.4%、15.5%。約旦的一項研究顯示，孕晚期的孕婦產前抑郁的患病率可高達57%[7]。因此，產前抑郁受到家庭、臨床醫生及社會越來越多的關注。

表5 抑郁與分娩方式、產時并發癥及胎兒結局的關聯關系的多因素logistic 回歸Tab. 5 Multivariate logistic regression results for correlation between depression， type of dilivery, complication,and fetus outcome

多項研究表明，產前抑郁與分娩方式、多種產時并發癥和胎兒不良結局的發病風險有關，嚴重危及母兒的健康[8-10]。產前抑郁對孕婦產時的主要影響包括非自然分娩、產后出血、胎盤早剝、感染等風險增加，對胎兒的主要影響包括早產、胎兒窘迫、轉新生兒科、低出生體質量等風險增加[11-14]。目前國內外對產前抑郁使孕婦非自然分娩、產時并發癥及胎兒不良結局風險增加的結論仍存在爭議。本研究納入的763 例產婦中，抑郁組產婦與非抑郁組產婦剖宮產率有明顯差異，而產鉗助產率相近。多因素logistic 回歸結果提示分娩方式與產前抑郁密切相關。Ogunyemi 等[8]分析也顯示，孕期未接受治療的抑郁癥患者其剖宮產的風險為接受治療者的1.69 倍。雖然我國衛生行政部門出臺剖宮產指征進行產科質量控制，但由于各種因素的影響剖宮產率高于發達國家水平[15]。對于產婦心理問題所導致的剖宮產的增加，在一定程度上是可控的。因此，對于孕產婦的心理健康問題臨床醫生也要高度重視，以期降低非自然分娩率，減少對母兒的損害。

本研究中，3 例胎盤早剝均為自然分娩后檢查胎盤時發現。結合臨床實際，以產后出血為最重要的并發癥，使用多因素logistic 回歸，結果提示產前抑郁與產時并發癥相關(P=0.037，OR=1.285)，這一結果與以往研究一致[8-9]。產前抑郁導致分娩并發癥風險增加可能的原因，一是妊娠晚期孕婦體內激素水平相對妊娠早、中期高，導致孕婦的神經系統調節發生變化，此期孕婦更易發生焦慮、抑郁等情緒；二是不良的情緒會造成孕婦神經內分泌發生變化如去甲腎上腺素分泌增加[16]，去甲腎上腺素的增加引起子宮動脈強烈的收縮，強烈的血管收縮引起遠端毛細血管損傷出血甚至變形壞死，并可能導致胎盤早剝[17]。產后出血一直是我國乃至全世界孕產婦死亡的主要原因，多年來產后出血一直位居孕產婦死亡原因首位[18]。不良的精神心理因素可能會導致機體失衡，最終造成產婦子宮收縮乏力[19]。而子宮收縮乏力又是產后出血的主要原因[20]。本研究說明了產前抑郁與這類并發癥相關。產前抑郁是其潛在危險因素，及早識別產前抑郁，及時進行干預，有利于預防胎盤早剝、產后出血的發生。當然，抑郁組產婦產時感染率是否升高國內外存在爭議，部分國外研究表明抑郁組與非抑郁組無明顯差異[8]，而我國相關研究顯示，兩組之間有統計學差異[21]。本研究顯示兩者之間無明顯差異，可能是由于本研究樣本量小、孕婦自身情況及地域差異等原因，關于這一問題還需對較大樣本進行多中心研究。

以往研究表明，抑郁組產婦胎兒不良結局的風險增加[11-13]。本研究中，單因素分析中抑郁組產婦新生兒轉兒科、早產、胎兒窘迫發生率高于非抑郁組(P ＜0.05)，多因素logistic 回歸也提示胎兒不良結局與產前抑郁密切相關(P=0.000，OR=2.205)，進一步表明產婦精神心理因素會增加胎兒不良結局的發生風險。2001 年我國發表的一項研究表明產前抑郁與早產無關(OR=0.23)[22]，2016 年國外的一項研究表示，產前抑郁患者早產的風險比非抑郁患者高[23]。究其原因，妊娠期不良的情緒引起孕婦機體失衡，緊張、焦慮、抑郁的情緒會引起孕產婦體內激素的紊亂，如去甲腎上腺素的增加，此激素的增加會引起子宮動脈的強烈收縮，從而限制了胎兒的氧氣和營養供應，進而可能引起早產、胎兒窘迫、新生兒轉兒科的風險增加。

相關研究表示，胎兒生長情況與母親產前情緒無關，而早產與母親孕前的心情有關[11]，本研究與其看法一致。然而也有研究顯示，孕期存在焦慮、抑郁情緒的產婦胎兒低出生體質量的風險增加[9]。造成結果不一致的原因，一是本研究未覆蓋研究組孕婦的整個孕期，孕晚期短期發展的抑郁情緒并不能導致胎兒的生長狀況發生改變；二是可能與使用量表不統一、產婦的民族和分布地區有關。目前，我國孕期保健中對于孕產婦心理衛生保健不夠重視，通過近年來國內外的研究發現，對孕產婦的心理保駕護航非常重要，良好的身心健康才能使母胎安全度過整個妊娠期。

綜上所述，產前抑郁是女性妊娠期常見的心理疾病，往往會引起多種分娩并發癥且使非自然分娩風險增加，同時對新生兒結局造成不良影響。因此，孕婦是否患有產前抑郁應引起廣泛關注，力爭通過早篩查、早發現、早干預，使孕產婦心理保持健康，以確保分娩順利進行，保障孕產婦及胎兒的健康發展。