快速康復聯合腹腔鏡膽總管探查取石術治療高齡膽總管結石的療效分析

楊濤

（煙臺市經濟技術開發區大季家醫院，山東煙臺 264006）

治療膽總管結石常使用腹腔鏡膽總管探查術(1aparoscopic common bile duct exploration，LCBDE) 的方式。研究發現術后留置引流管容易引發一系列的并發癥，如膽瘺、腹脹、腹膜炎、肺部感染、切口感染等。一期縫合一般不會增加術后并發癥及影響手術效果[1]。膽總管結石的發病率隨著年齡的增長而提高，而高齡患者常會有糖尿病、冠心病、高血壓等疾病，診斷及治療相對而言比較困難。治療高齡患者需要根據其膽道疾病的情況，減少術中的并發癥與死亡率，提高患者手術的療效[2]。采用快速康復聯合腹腔鏡膽總管探查取石術，能減少患者腹部術后住院時間，有效減少術后的不良反應與并發癥發生率。該次研究選取該院2017年10月—2019年10月收治入院的100例行腹腔鏡膽總管探查取石術患者進行研究討論，分析快速康復聯合腹腔鏡膽總管探查取石術治療高齡膽總管結石的術后并發癥發生率。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收入的100例行腹腔鏡膽總管探查取石術患者進行研究討論。所有患者均行腹腔鏡膽總管探查取石術，患者及家屬均自愿參加該次研究，并簽訂知情同意書。按照入院先后順序進行分組，分為對照組與研究組，每組50例。對照組男30例，女20例，年齡范圍 40～75 歲，平均年齡為（55.67±16.73）；合并糖尿病10例，冠心病9例，高血壓10例，腦血栓7例，肺心病7例，慢性支氣管炎7例。研究組男40例，女10例，年齡范圍45～80歲，平均年齡為 （55.98±16.97）；合并糖尿病11例，冠心病6例，高血壓10例，腦血栓8例，肺心病7例，慢性支氣管炎8例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規腹腔鏡手術治療高齡膽總管結石，按照常規圍術期處理方式進行治療，術前常規禁飲禁食、備皮等，常規麻醉。術后不采取特殊止痛措施，疼痛強烈患者使用阿片類藥物止痛，依據患者意愿指導患者下床活動，常規抗感染治療。術后2個月行膽總管造影，如未發現結石即可拔出T管。

研究組則運用腹腔鏡膽總管探查取石術進行治療。治療方式具體內容如下：術前患者留置尿管與胃管，常規禁飲禁食，術前2 h飲用300 mL糖水，減輕饑餓感，同時提升其手術耐受力。全麻氣管插管，麻醉選擇半衰期短、鎮痛效果好、蘇醒快、起效快的藥物。采取三孔操作法，進入腹腔后分離膽總管前壁的漿膜，充分暴露出膽總管與肝總管，于膽囊管交匯膽總管約0.5 cm處，縱行向下切開膽總管1.5～2.5 cm，劍突下Trocar置入14號導尿管，插入膽總管，進行反復沖洗，直到結石沖洗干凈為止。比較大的結石置于切口處，可以用分離鉗取出。使用膽道鏡進行探查，確定結石已經完全取出。膽總管切開處放置T管，使用3-0可吸收線縫合膽管壁。腔鏡下行膽囊切除，經右腋前線肋緣孔，將T管引出體外，經T管注入水，觀察膽總管縫合是否滲漏。術中限制性補液，輸液量控制在1 500 mL左右，最高不超過2 000 mL，有效降低患者心臟負擔，并進行加溫輸液。由于操作時間較長，患者軀體受壓位置可使用凝膠軟墊保護，以降低皮膚急性感染風險。

溫氏孔放置乳膠管，從右肋緣經孔引出并固定。拔出Trocar，再固定T管，縫合后切開。

術后仍然限制性補液，每日輸液量控制在1 000mL以下，抗感染治療時間在3 d以下，使用低劑量硬膜外中段局部麻醉與阿片類藥物的相結合進行止痛。如果患者出現水腫滲血等癥狀，則于術后24 h拔除引流管與尿管。術后早期進行康復活動，一般12 h后可指導患者下床活動，根據患者實際情況，逐步提高活動量。術后第1天將T管抬高，第3天進行間斷夾閉，第7天完全夾閉，3～4周后進行造影，確定無結石或膽道狹窄后，可以拔除。

1.3 觀察指標

對比兩組高齡膽總管結石患者術后的并發癥發生率，如膽瘺、肺部感染、切口感染等。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料和計量資料分別以[n(%)]和（±s）表示，采用 χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組高齡膽總管結石患者術后的并發癥發生率為30%，研究組為10%，研究組患者術后的并發癥發生率低于對照組，兩組之間差異有統計學意義 (P＜0.05)，如表 1。

表1 對比兩組高齡膽總管結石患者術后的并發癥發生率

3 討論

膽總管結石是外科最常見的膽道疾病。隨著現代醫學的發展，腹腔鏡技術與內鏡設備日益發展，目前，在膽道結石的治療中取得了較好療效[3]。腹腔鏡手術方式充分利用腹腔鏡的優勢，有效提高了結石的清除率，有助于減少術后并發癥的發生。但高齡膽總管結石患者的耐受能力下降，術后出現并發癥幾率明顯上升，嚴重影響了患者的康復效果。運用快速康復聯合腹腔鏡膽總管探查取石術治療高齡膽總管結石有著重要意義[4]。在腹腔鏡手術中利用快速康復理論對圍術期治療方式進行優化，與常規腹腔鏡手術處理措施相比，快速康復理論下，減少了患者的軀體負擔，進一步降低了手術對患者的損傷和對軀體的刺激，可以顯著減少不良反應和并發癥風險[5]。

腹腔鏡手術雖然本身創傷較小，但面對高齡患者，仍存在不足，如手術極易使機體產生炎性反應，刺激交感神經，提高糖與蛋白質活躍性。同時，常規手術操作過后會出現早期的脫水癥狀，引起胰高血糖素分泌增加，胰島素分泌減少，造成胰島素抵抗現象[6]?？焖倏祻屠砟钕?，在術前2 h指導患者服用300 mL糖水，可以提升患者軀體耐受力，并減輕饑餓感等不適反應，降低胰島素抵抗現象。術中以及術后均限制性補液，減少了患者心臟負擔[7]。麻醉方面，選擇了半衰期短、鎮痛效果好、蘇醒快、起效快的藥物，降低麻醉引起的循環和呼吸抑制作用，降低了神經系統損害，同時達到了比較理想的術后鎮痛效果。在術中，患者軀體受壓部位均使用凝膠軟墊保護，減輕了組織受壓壓力，可以降低皮膚急性感染風險，也提升了體位舒適度，加溫輸液措施同樣減輕了軀體刺激作用[8]。盡早指導患者下床活動也是加快康復、減少并發癥的重要措施。

根據該次研究發現，快速康復聯合腹腔鏡膽總管探查取石術治療高齡膽總管結石在一定程度上可以減少術后的不良反應，從而提高患者術后的恢復時間。結果指出：對照組高齡膽總管結石患者術后患者的并發癥發生率為30%，研究組高齡膽總管結石術后的并發癥發生率為10%，差異有統計學意義（P＜0.05）。王春等[9]在其研究中也指出：快速康復外科聯合腹腔鏡膽總管探查取石術治療高齡膽總管結石下，患者并發癥發生率為6%，常規腹腔鏡手術下為20%，組間數據差異有統計學意義（P＜0.05）。其研究與該研究論證觀點基本一致，僅存在較小的數據差異?？焖倏祻屠砟畹膽秒m然不能直接改變手術結局，但可以優化圍術期處理方式，例如改變傳統腹腔鏡圍術期處理中不適用的禁飲禁食方式，采用保暖措施以及術中、術后限制補液方式，減少腎臟和心臟負擔等，從而減輕機體應激反應，減少并發癥。快速康復理念旨在加快患者康復，減少并發癥，從而幫助患者減少軀體和經濟負擔，近幾年，在臨床中應用比較廣泛，臨床應用價值極高，也十分受到患者的青睞。

綜上所述，對照組與研究組比較，運用快速康復聯合腹腔鏡膽總管探查取石術治療高齡膽總管結石，能夠有效減少患者術后的不良反應與并發癥的發生率，提高了患者的治療效果。臨床中，值得推廣及運用。