肺康復(fù)的常用技術(shù)

肺康復(fù)也稱呼吸康復(fù)，主要針對的對象是患有慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）多年，并已有不同程度的肺功能損害的患者，也可以包括某些慢性支氣管哮喘、肺囊性纖維化和間質(zhì)性肺疾病等患者。

2013年，美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會給出的定義：肺康復(fù)是一種基于對患者全面評估，并量身定制的個體化綜合干預(yù)措施，包括但不限于運(yùn)動訓(xùn)練、教育和行為改變，目的是減輕呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動耐力；改善生活質(zhì)量，增加參與社會活動；改善身心狀態(tài)，并促使患者長期堅(jiān)持以促進(jìn)健康。

肺康復(fù)前的評估

肺康復(fù)的治療方案要基于對患者實(shí)際情況的評估。包括：內(nèi)科常規(guī)評估、運(yùn)動能力評估、生活質(zhì)量評估、營養(yǎng)狀況評估、心理評估等。以評價(jià)其是否有吸氧的潛在需求；有無合并癥，如心律失常、心肌缺血、骨骼肌肉的病變等。制定個體化運(yùn)動處方主要依據(jù)心肺運(yùn)動試驗(yàn)。

慢阻肺的各個時期各年齡段均可進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，包括急性加重入院患者。與常規(guī)康復(fù)相比，急性加重期患者如能早期進(jìn)行鍛煉，將會明顯改善其癥狀、運(yùn)動能力和生活質(zhì)量，并減少住院次數(shù)和病死率。

肺康復(fù)的內(nèi)容比較多，一般建議慢阻肺病人到醫(yī)院呼吸科就診，醫(yī)生會根據(jù)不同病人的不同特點(diǎn)，制定相應(yīng)的個體化肺康復(fù)方案。

1.運(yùn)動訓(xùn)練

鍛煉骨骼肌的運(yùn)動訓(xùn)練，是改善呼吸功能最重要的技術(shù)手段，也是綜合性肺康復(fù)治療的基石。慢阻肺病人大多數(shù)都會表現(xiàn)出不同程度的骨骼肌功能失調(diào)及營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。

下肢肌肉鍛煉：下肢有氧訓(xùn)練是慢阻肺患者運(yùn)動訓(xùn)練的核心部分，也是最常用的耐力訓(xùn)練方法。可選擇的方式包括快步走、慢跑、游泳、騎自行車等有氧運(yùn)動，3～5 次/ 周，20～60 分鐘/次。可以改善運(yùn)動耐力，調(diào)節(jié)肌肉功能，提高心肺適應(yīng)性以減輕呼吸困難和疲勞癥狀。

上肢肌肉鍛煉：主要包括上肢測力計(jì)、彈力帶、重物阻力訓(xùn)練及投擲訓(xùn)練等，可以提高上肢肌肉的運(yùn)動量和耐力，輔助呼吸肌產(chǎn)生更協(xié)調(diào)的呼吸運(yùn)動，減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)，使患者通氣量增加，從而達(dá)到減輕癥狀的效果。

全身鍛煉：如傳統(tǒng)的八段錦、太極拳、太極劍，以及日常生活中的掃地、種花等各種休閑運(yùn)動。在運(yùn)動中調(diào)整呼吸，能改善病人呼吸困難程度與肺功能水平，緩解病情，提高機(jī)體耐力，提升生活質(zhì)量。

2.呼吸訓(xùn)練

通過呼吸訓(xùn)練，能改善肺內(nèi)氣體交換，緩解患者呼吸困難癥狀，提升肺功能。

縮唇呼吸訓(xùn)練法：訓(xùn)練患者緩慢地用鼻深吸氣，然后讓患者撅起嘴唇輕松地做吹口哨樣緩慢呼出氣體。一般吸氣時間為2秒，呼氣時間逐漸延長至4秒或更長，吸氣與呼氣時間比為1:2，慢慢地達(dá)到1:4 作為目標(biāo)，每次10 分鐘，每天3～4次。

縮唇式呼吸可使小氣道的壓力相應(yīng)增加，防止小氣道過早塌陷閉塞，有利于肺泡殘氣排出，改善換氣。重度至極重度慢阻肺患者通過縮唇呼吸訓(xùn)練可不同程度改善其呼吸困難和呼吸肌功能。

腹式呼吸訓(xùn)練法：患者取臥位或坐位，全身放松，經(jīng)鼻吸氣，從口呼氣；一手放于腹部，一手放于胸前，吸氣時盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出。一般吸氣2 秒，呼氣4～6 秒，吸氣與呼氣時間比為1:2或1:3，每分鐘呼吸速度保持在7～8 次；開始每日2 次，每次5 分鐘，熟練后可漸增加至10～15 分鐘/ 次，每日2～3 次。待掌握腹式呼吸后，可在上腹部放置1～2千克的沙袋，進(jìn)行橫膈肌阻力訓(xùn)練。

慢阻肺患者運(yùn)用腹式呼吸，可改變輔助呼吸肌參與的不合理的淺速呼吸方式，呼氣時間延長以提高潮氣容積，減少無效死腔，增加肺泡通氣量，降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。

以上腹式呼吸也可與縮唇呼吸配合起來做。

吸氣肌阻力訓(xùn)練：患者使用呼吸訓(xùn)練器，通過各種不同直徑的管子或彈簧提供吸氣時阻力。每次訓(xùn)練時間逐漸增加到20～30 分鐘，以增加吸氣肌耐力，每日2～3 次；當(dāng)患者的吸氣肌力和耐力有所改善時，逐漸將訓(xùn)練器的直徑減少或增加彈簧阻力。

3.排痰訓(xùn)練

訓(xùn)練時盡量坐直身體，深吸氣后，用雙手按壓腹部，身體稍向前傾斜，連續(xù)咳嗽，咳嗽時收縮腹肌，用力將肺部深處的痰液咳出。

也可使用叩擊拍打法，由家人協(xié)助，五指并攏，將手掌微屈成弓背形，在吸氣和呼氣的同時，有節(jié)奏地叩擊患者的前胸、后背；也可在霧化吸入后進(jìn)行咳嗽排痰訓(xùn)練。

通過這一簡單易行且有效的咳嗽排痰訓(xùn)練方法，可以促進(jìn)患者分泌物引流，減輕患者肺部炎癥，減少急性發(fā)作次數(shù)。

4.家庭氧療

這是醫(yī)院外治療低氧血癥的重要手段之一。目前較常使用的家庭供氧裝置有壓縮氧氣筒、家庭制氧機(jī)、液氧罐。液氧罐便于攜帶，適合外出供氧，供氧時間為6～8小時。

長期氧療可糾正低氧血癥，且有利于提高患者生存率，改善生活質(zhì)量和神經(jīng)精神狀態(tài)，預(yù)防夜間低氧血癥，改善睡眠質(zhì)量，預(yù)防肺心病和右心衰竭的發(fā)生，以及減少住院次數(shù)和住院天數(shù)。

慢阻肺患者要采用持續(xù)低流量吸氧的方式。一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，氧流量為1～2升／分鐘，吸入氧氣的濃度為25%～29%。對于慢阻肺低氧血癥患者來說，為了取得較好的氧療效果，每日至少吸氧15小時以上，如果每日吸氧24 小時，效果更好。切不可根據(jù)癥狀自行縮短吸氧時間。

另外，通過鼻面罩或者鼻罩進(jìn)行呼吸機(jī)治療，屬于無創(chuàng)性的操作。這種無創(chuàng)通氣應(yīng)用比較廣泛，對于慢性呼吸衰竭的病人有良好效果，具有耐受度高，并發(fā)感染率低的優(yōu)點(diǎn)。更適用于合并慢性2型呼吸衰竭的重度穩(wěn)定期慢阻肺患者、出現(xiàn)急性呼吸衰竭的慢阻肺患者，以及當(dāng)呼吸性酸中毒改善后2～4 周，高碳酸血癥仍然存在的慢阻肺患者。

5.營養(yǎng)療法

慢阻肺患者多存在不同程度的營養(yǎng)不良，因此進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持十分重要。建議給予慢阻肺患者蛋白質(zhì)豐富的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶等，同時給予富含維生素的新鮮蔬菜、水果等。還應(yīng)少食多餐，每天可吃5～6 餐，每餐不要吃太飽。平時應(yīng)注意飲食清淡、多喝水，有利于痰液排出。

6.健康教育與心理干預(yù)

向病人及其家屬介紹慢阻肺的臨床基礎(chǔ)知識、吸煙的危害、相關(guān)藥物的使用、肺康復(fù)治療的方法及長期堅(jiān)持的重要性。可以增強(qiáng)患者肺康復(fù)治療的信心，提高生活質(zhì)量。健康教育應(yīng)貫穿于肺康復(fù)治療的始終，患者和家屬都應(yīng)積極參與進(jìn)來。

同時，通過交流、誘導(dǎo)、激勵等心理支持，幫助慢阻肺病人克服心理障礙，樹立良好心態(tài)，積極主動地配合肺康復(fù)治療，提高肺康復(fù)治療的依從性。

值得注意的是，肺康復(fù)需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下長期堅(jiān)持，并在日常生活行為中執(zhí)行。無論處于疾病哪一期的患者均可以從肺康復(fù)訓(xùn)練中獲益，可以改善其運(yùn)動耐量，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感。