中藥不合理處方分析及干預效果評價

李曉燕 宋 飛 曾自珍 沈英俊 劉志杰（廣州醫科大學附屬第六醫院，清遠市人民醫院藥學部 清遠 511500）

中藥處方是藥房在調配藥品和發藥過程中的依據，正確合理的處方對用藥安全以及醫院的醫療質量都具有重要的意義。為了提高處方的質量，保障用藥的安全合理性，中藥處方點評制度在本機構長期開展并在實踐中不斷完善。我們以2018年不合理處方為參照，對不合理處方類型進行分析并制定改進措施，研究采取改進措施后的2019年不合理處方情況，探討改進效果并對典型不合理處方進行分析。合理用藥是藥學服務不變的主題，本文將結合我院不合理處方分析以及干預措施，為減少不合理處方張數、保障臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：處方資料來源于我院中藥房2018年和2019年全年門診和住院草藥處方單，在日常工作中嚴格按照制度對不合理處方進行實時干預并填寫中藥不合理處方登記表，每月對不合理處方登記表內容進行整理分析。

1.2 方法：中藥處方點評干預根據《醫療機構藥事管理規定》[1]《處方管理辦法》[2]《醫院處方點評管理規范（試行）》[3]《醫院中藥飲片管理規范》[4]《中藥處方格式及書寫規范》[5]等辦法執行。將不合理處方分為不規范和不適宜處方分類記錄，不規范處方包括未按要求標注藥物調劑煎煮等特殊要求、處方超過7 d用藥未注明原因、重復開具相同藥品、未寫臨床診斷或無中醫證型、其他用藥不規范情況；不適宜處方類型包括用量不適宜、用法不適宜、配伍禁忌、遴選的藥品不適宜、診斷與用藥不符、其他用藥不適宜情況。將2018年1—12月以及采取改進措施后的2019年全年不合理處方登記表內容進行分類整理，計算各類不合理處方的全年總張數及占總不合理處方張數的比例，各類型不合理處方減少的張數和降幅。

2 結果

2018年全年不合理處方259張，不合理處方類型張數較多的前三位分別是未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求58張（22.4%），用量不適宜45張（17.4%），處方用藥超過7 d 40張（15.4%）。采取干預措施后2019年全年不合理處方107張，較2018年不合理處方減少152張，降幅達58.7%。相比2018年，2019年不合理處方類型減少張數最多的前三位分別是未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求45張，用量不適宜35張，處方用量超過7 d 20張。不合理處方類型降幅最多的前三位分別是用量不適宜77.8%，未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求77.6%，重復開具相同藥品76.0%。各不合理處方類型統計情況見表1。

表1 中藥房2018年和2019年不合理處方統計情況

3 干預措施

3.1 通過信息系統提示用量超量、配伍禁忌、重復用藥：臨床醫生由于每天需要接診大量患者，高負荷工作難免會造成精神上的疲勞，對于一些簡單的差錯可以通過信息系統進行攔截。在信息系統中對用法超量、配伍禁忌、重復用藥等不合理處方進行攔截，確認后方可通過，對于一些有毒中藥超量、含配伍禁忌處方還需要醫生雙簽名。信息系統的合理使用一方面可減少不合理處方，另一方面減輕藥師的工作負擔，對于保證臨床合理用藥有很顯著的作用。

3.2 每月將處方用藥情況匯總并告知科室，并以書面形式告知醫生：在實際工作中，常常會遇到臨床醫生不清楚有毒中藥的毒性機理和安全的用量范圍、易忽視的妊娠禁忌等問題。藥師在日常工作中遇到有疑問的處方都會及時與醫生溝通，對干預成功的不合理處方填寫不合理處方登記表。每月對科室的不合理用藥情況進行匯總分析并報告，此外還將一些有毒中藥的用量范圍和妊娠禁忌整理出表格供臨床醫生參考。

3.3 定期參加臨床科室質控會議：定期參加臨床科室質控會議，開展合理用藥的宣教活動，現場與醫生溝通各自領域遇到的問題并協商達成一致意見。在不合理處方中有一類是因為轉方造成的，不同醫療機構存在不同的用藥體系，所以在轉方問題上我們建議此類處方由有經驗的醫生開具，并在保證臨床效果下盡量參照本機構用藥標準。

4 不合理處方分析

4.1 未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求：此類不合理處方中最常見的是附子未標注先煎。根據《中國藥典》[6]標注附子需先煎、久煎。附子含烏頭堿需久煎水解減毒，若煎法不當容易引起中毒。從保證用藥安全、有效的原則出發，凡烏頭類有毒中藥如煎服均需久煎減毒，若無充分實驗根據和應用經驗，建議醫生先煎使用。

4.2 未寫臨床診斷或無中醫證型：《醫院處方點評管理規范（試行）》[3]第十七條第十款規定：開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的，為不規范處方。臨床診斷是藥師審核醫生處方合理性的重要依據，在工作中醫生只寫病名或證型，甚至不寫診斷的情況常有發生。中醫處方審核過程中，臨床診斷不僅要考慮到病名還需要兼顧證型，特殊情況下如涉及隱私時可以只寫證型而不寫病名。藥師在工作中應加強與臨床醫生的溝通以減少此類不合理處方。

4.3 用量不適宜：用量不適宜是不適宜處方中最常見的類型，可分為三種，第一種是臨床醫生在診斷時根據病情的需要增大某一味藥的劑量而忽視藥物過量可能帶來的毒副作用，第二種是忽視病例年齡按成人劑量開具的處方，第三種是因計算機輸入錯誤而開錯藥量。如制何首烏使用量30 g，根據《中國藥典》[6]標注制何首烏的使用量為6～12 g，據有關文獻報道，內服何首烏及其成方制劑可能有引起肝損傷的風險，毒副作用主要包括黃疸（皮膚、鞏膜黃染）、尿色變深、惡心、嘔吐、乏力、虛弱、胃痛、腹痛、食欲減退等[7]；吳茱萸9 g，根據《中國藥典》[6]注解為吳茱萸辛、苦熱，有小毒，有散寒止痛、疏肝降逆、助陽止瀉作用，常用量為2～5 g，因本藥有小毒，有報道服用過量會出現頭痛、暈厥、嘔吐、視物不清等癥狀[8]；一老年患者，方中苦杏仁的用量達30 g，因苦杏仁有小毒，內服時不宜過量，建議苦杏仁的用量控制在藥典用量范圍內以減少毒副作用；9歲女性患者，主要診斷為感冒，次要診斷咳嗽，方中玄明粉用量為15 g，根據《中國藥典》[6]記載，玄明粉內服用量為3～9 g，因年齡較小，使用量為15 g可能導致強烈的瀉下作用，與醫生溝通后改為6 g。為減少此類不合理處方，我們將本中藥房常見有毒中藥用量范圍整理成表格供臨床醫生參考。此外開錯藥量的情況有白芍110 g、茯神1 g、生地黃2 g、炒白芥子1 g、黃芪1 g等。

4.4 用法不適宜：用法不適宜通常是醫生在開具處方時忘記勾選或者錯誤勾選特殊用法，本院出現的用法不適宜處方有人參后下、炒麥芽沖服、番瀉葉沖服、砂仁先煎，鹿角霜沒寫先煎、豆蔻沒寫后下、制附子沒寫先煎、薄荷沒寫后下、石膏龍骨牡蠣沒寫先煎、三七粉沒寫沖服、人參沒寫另燉。因醫生用藥習慣的不同，有些醫生對特殊煎煮的藥材會提示按常規法煎煮，為了保證醫生醫囑正確執行，所以醫生在開具處方時應嚴格按處方要求標注藥材的特殊煎法。

4.5 含配伍禁忌：中藥“十八反”、“十九畏”是歷代醫家長期用藥的經驗總結，雖然一些經典名方中也出現含配伍禁忌的藥對，并且現代研究對配伍禁忌的說法不一，但是“十八反”、“十九畏”的用藥經驗一直流傳至今自有道理[9]，所以我們建議處方醫生若無充分實驗根據和應用經驗，不宜配伍應用。本機構出現的配伍禁忌處方有制附子配伍瓜蔞皮、紅參配伍五靈脂等，從保證用藥安全、有效的原則出發我們建議醫生修改處方，如果堅持使用則應雙簽名。

4.6 遴選的藥品不適宜：剖腹產后傷口血腫，處方用藥中包含三棱、莪術各12 g，因為剖腹產，婦人產后病有亡血傷津、瘀血內阻、多虛多瘀的特點，《金匱要略·婦人產后病脈證并治》指出“新產血虛，多汗出，喜中風……亡津液，胃燥，故大便難”[10]，這是因新產后生理改變而容易發生的病證，要避免傷血傷津。選方用藥必須照顧氣血，開郁無過耗散，消導必兼扶脾，袪寒不宜過溫燥，清熱勿過于苦寒，而三棱與莪術是活血祛瘀藥中的峻烈藥，《中國藥典》[6]標注三棱、莪術有破血行氣、消積止痛作用，為了避免傷氣血建議不用此兩藥。如臨床治療需要，建議選用活血祛瘀作用較弱的中藥。

牙痛選用煅石膏。方中用煅石膏與方義不同，在《中國藥典》[6]中標注煅石膏有收濕生肌、斂瘡止血作用，外治潰瘍不斂、濕疹瘙癢、水火燙傷、外傷出血。而生石膏淸熱瀉火，除煩止渴，用于外感熱病、高熱煩渴、肺熱喘咳、胃火亢盛、頭痛、牙痛。因此，建議在選擇此類藥物時應從用藥安全、有效原則出發，根據臨床診斷，適宜用生石膏為好。

中醫診斷為汗病，處方用藥中包含龍骨、牡蠣各30 g，根據《中國藥典》[6]標注龍骨有平肝潛陽、鎮靜安神、收斂固澀作用；牡蠣平肝潛陽，軟堅散結，收斂固澀。此患者為汗病，應取龍骨、牡蠣收斂固澀之功效，宜選用煅龍骨及煅牡蠣為優，以長于止汗斂汗。從用藥合理性的角度出發，建議用煅龍骨、煅牡蠣代替龍骨與牡蠣。

4.7 診斷與用藥不符：主要診斷頸椎病，次要診斷主動脈硬化。處方用藥為金錢草15 g、醋延胡索20 g、炙甘草6 g、牛膝20 g、炒雞內金15 g、車前子10 g、滑石粉15 g等。存在診斷與用藥不符，如果是動脈硬化引起的頸椎病變，大多病理因素為陰寒、瘀血、痰濁、氣滯，加之臟腑虧虛、邪氣因虛而聚、阻于脈絡而見虛實夾雜之癥。治法以溫陽、補虛、活血、化瘀、化濁為主，選方用血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯、左歸飲等。而此方有利尿通淋、清熱排石作用，用于熱淋、石淋病，經致電醫生發現診斷為系統導入錯誤，醫生改為腎結石。

5 總結

隨著近年來中藥的廣泛應用，中藥的化學成分和藥理作用逐步明晰，對一些中藥產生不良反應的原因、病理基礎、配伍禁忌等都有了比較明確的解釋，為中藥處方點評提供了理論依據[11]。電子處方的推行以及醫院信息系統的不斷升級，對不合理處方的自動識別率和攔截率逐漸提高，為中藥處方質量提供強大的硬件支撐。目前中藥處方點評還集中在中藥處方的規范性上，今后藥學人員還需不斷提高中醫藥理論水平，將處方點評重心放在中藥用藥合理性的點評上。