D SA引導下尿激酶動脈導管溶栓治療急性腦梗塞的療效分析

劉國偉 趙幼平 何淑韞 李汝佳（佛山市第一人民醫院 佛山 528000）

急性腦梗塞是世界常見的腦血管疾病，起病急驟，病情進展迅速，致殘率及致死率高[1]。研究[2，3]發現，急性腦梗塞發病6 h內行腦血管造影檢查，約90%的患者伴有不同程度的動脈狹窄，血管再通與腦梗塞預后密切相關。急性腦梗塞動脈血管內接觸性溶栓治療可迅速復通閉塞血管，挽救缺血狀態神經元，促使神經元恢復，恢復腦功能，降低病死率及致殘率。本文分析了我院對急性腦梗塞行DSA引導下尿激酶溶栓治療與靜脈溶栓治療的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年1—11月我院接收的90例急性腦梗塞患者作為研究對象，按照入組先后順序采用奇偶數字表法分為對照組與研究組，各45例。對照組男性28例，女性17例；年齡48～76 歲，平均年齡（64.82±10.15）歲；發病至入院時間 1～6 h，平均（3.62±1.28）h；既往病史：冠心病 28例，糖尿病 17例，高脂血癥19例。研究組男性31例，女性14例；年齡52～79歲，平均年齡（65.28±10.69）歲；發病至入院時間 2～6 h，平均（3.83±1.32）h；既往病史：冠心病32例，糖尿病19例，高脂血癥20例。兩組年齡、性別、發病至入院時間及既往病史比較無顯著差異，P＞0.05。

1.2 納入與排除：納入標準：①診斷標準均符合中華神經學會《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中的急性腦梗塞診斷要點；②配合臨床治療；③知情知悉并同意本研究內容；④臨床資料完整。排除標準：①伴惡性腫瘤、血液系統疾病、心力衰竭、呼吸衰竭；②伴心、肝、腎臟器官病變；③過敏體質、全身性感染；④溶栓禁忌癥；⑤溶栓藥物或造影劑過敏。

1.3 治療方法：對照組給予阿司匹林腸溶片（亞寶藥業太原制藥有限公司，國藥準字 H14024002，100 mg/片），2 次/d，1 片/次；采用20%甘露醇（華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11020861）靜脈滴注，采用尼莫地平片（鄭州永和制藥有限公司，國藥準字H41023237，規格：20 mg/片）口服改善神經元功能，2 次/d，1 片/次。研究組采用尿激酶（哈爾濱圣吉藥業股份有限公司，批準文號23021105）100萬U溶于250 mL生理鹽水，靜脈滴注溶栓。研究組在X射線造影系統（DSA）監視下，經股動脈Seldinger法穿刺置入5F造影管于頸內動脈行腦血管造影，確定閉塞血管位置后，采用尿激酶100萬U溶于100 mL生理鹽水，經導管以1 mL/min的速率注入，每注入10萬U（10 mL生理鹽水）溶液腦血管造影判斷血供再通情況，后依據血管灌注情況決定是否繼續注射，介入治療結束后拔管，于穿刺點按壓20 min左右。介入溶栓后次日給予阿司匹林、尼莫地平片口服，用法用量與對照組一致。

1.4 評價指標

1.4.1 療效：參考歐洲腦卒中神經功能缺損評分（ESS）[5]標準分別于治療前及治療14 d后評價，基本痊愈：ESS評分下降91%～100%，殘疾程度0級；顯著進步：ESS評分下降46%～90%，殘疾程度1～3級；進步：ESS評分下降18%～45%；無變化：ESS評分下降＜17%；惡化：ESS評分增加18%以上。總有效=基本痊愈+顯著進步+進步。

1.4.2 NIHSS評分：采用美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）[6]評估治療前及治療14 d后的神經功能狀況，該量表包含意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視癥，得分范圍為0～42分。NIHSS得分越高，說明神經功能缺損情況越嚴重。

1.4.3 Barthel指數：采用國際康復醫療機構常用的Barthel（BI）指數[7]評價生活功能，該量表包含進餐（10分）、洗澡（5分）、修飾（5分）、穿衣（10分）、大便（10分）、小便（10分）、入廁（10分）、床椅轉移（10分）、行走45 m（10分）、上下樓梯（5分），滿分100分，得分越高提示生活功能越理想。

1.5 統計學方法：數據處理采用SPSS18.0統計學軟件，正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用（%）表示，采用χ2或fisher精確概率檢驗，取顯著性水準α=0.05雙側檢驗。

2 結果

2.1 療效：研究組的療效顯著優于對照組，總有效率顯著高于對照組，P＜0.05。見表 1。

表1 兩組溶栓療效比較[n（%）]

2.2 NIHSS評分：兩組治療14 d的 NIHSS評分均低于治療前，P＜0.05；研究組治療后的NIHSS評分顯著低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組溶栓前后的NIHSS評分比較（±s，分）

表2 兩組溶栓前后的NIHSS評分比較（±s，分）

組別 例數 治療前 治療14 d t P對照組研究組45 45 3.534 6.699＜0.01＜0.01 tP 21.80±6.61 21.13±6.96 1.129 0.286 15.12±3.50 10.98±3.14 2.173 0.033

2.3 BI指數：兩組治療14 d的 BI指數均高于治療前，P＜0.05；研究組治療后的BI指數顯著高于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組溶栓前后的BI指數比較（±s，分）

表3 兩組溶栓前后的BI指數比較（±s，分）

組別 例數 治療前 治療14 d t P對照組研究組45 45 2.700 4.761＜0.01＜0.01 tP 33.25±18.22 34.12±18.74 0.223 0.824 44.18±14.13 53.85±15.58 2.123 0.037

3 討論

“缺血半暗帶”理論是急性腦梗塞動脈內溶栓的理論依據，腦梗塞起病后，梗死的核心區域仍舊有少量的臨界腦血流，若在發病早期即行溶栓治療，促使閉塞血管再通，腦梗塞周圍神經細胞可存活，實現縮小腦梗塞面積，促進腦組織早期恢復的目的。多數學者[8]支持在腦梗塞急性起病后6 h為最佳的溶栓時機，Simonsen[9]的研究發現，急性腦梗塞起病6 h內動脈溶栓治療與6h后動脈溶栓治療比較，NIHSS評分改善程度更高，溶栓后肢體殘疾率更低。尿激酶是腦梗塞患者常見的溶栓藥物，可直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，裂解纖溶酶原成纖溶酶，纖溶酶可降解纖維蛋白凝塊，亦可降解血循環中纖維蛋白原、凝血因子V及凝血因子VII等，發揮溶栓效果；其次尿激酶還可提升血管內三磷酸腺苷（ADP）酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預防血栓形成。

急性腦梗塞傳統的介入溶栓治療為靜脈給藥，該溶栓方式起效慢、治療時間長，可能引發閉塞腦動脈血管無法獲得足夠的尿激酶藥物濃度導致治療效果不佳或導致錯過最佳的治療時間。本研究顯示研究組的療效顯著優于對照組，總有效率顯著高于對照組，P＜0.05，說明DSA引導下尿激酶動脈導管溶栓在急性腦梗塞溶栓治療療效優于靜脈溶栓。DSA引導下的動脈溶栓優點主要有：①DSA可直接觀察發現閉塞的血管，評估動脈側支循環狀況，有助于動脈溶栓過程的整體把控；②DSA引導后可經導管直通閉塞段，直接給藥的方式，快速疏通堵塞部位，同時減少尿激酶藥物用量，減少溶栓不良反應[10]；③DSA引導下的介入溶栓治療可避免灌注損傷，短期內提升腦缺血組織的血流量，提升血流速度，避免神經損傷，提升閉塞血管再通率；④DSA引導的動脈溶栓可全貌觀察閉塞段復通狀況，讓臨床醫師對溶栓有直觀的認識、了解，為復雜血管再通提供必要的影像學支持，如機械取栓、血管成形術。侯劍[11]研究發現DSA動脈溶栓與常規靜脈溶栓在急性腦梗塞治療中應用，可顯著提升NIHSS評分、肢體功能評分。本研究發現研究組治療后的NIHSS評分顯著低于對照組，治療后的BI指數顯著高于對照組，P＜0.05，提示DSA引導下尿激酶動脈導管溶栓可有效提升急性腦梗塞患者的生活質量，降低神經缺損程度。

綜上，DSA引導下動脈內溶栓是局部性的直接溶栓，可確切了解閉塞血管的溶通狀況，可顯著提升急性腦梗塞患者的血管再通率，提升生活質量，降低腦神經功能缺損。