預見性護理在顱內動脈瘤介入術后腦血管痙攣防治的應用

葉淑瑩 葉雅順

（福建中醫藥大學附屬廈門第三醫院，福建 廈門361000）

腦血管痙攣，權威神經外科專著又將其定義為“顱內動脈的持續性收縮狀態”，主要根據病人的癥狀表現、體征及影像學等對其診斷，若在血管造影時，病人血管處于痙攣裝置，但是并未表現神經功能缺損等癥狀表現，則將其稱之為無癥狀性腦血管痙攣；若在血管造影時病人出現神經癥狀，則將其稱之為癥狀性血管痙攣，臨床也稱為遲發性缺血性神經功能障礙（DIND）[1]。腦血管痙攣危害性大，如果未能得到及時診斷和治療，輕者致殘，重則死亡，因此，積極治療期間，加強病人早期預見性護理，可以提高臨床療效，促進病人病情的好轉[2]。選取我院2017年6月至2019年6月收治的80例顱內動脈瘤介入術后病人，對其進行分組，并開展不同的干預方法，對早期預見性護理干預的應用價值進行分析，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某三級乙等醫院80例顱內動脈瘤介入栓塞術后病人，起止時間為：2017年6月至2019年6月，男、女病人例數分別為49例、31例，年齡19-75歲，平均（60.23±2.16）歲，所有病人入院后，均對其開展影像學檢查，包括頭顱CT、DSA（腦血管造影）等，確診為顱內動脈瘤，確診后與病人家屬溝通，在其簽署手術知情同意書后，行術前準備后進復合手術室進行顱內動脈瘤介入栓塞術，介入栓塞治療因其安全、微創、簡便、恢復快、痛苦小等特點已成為顱內動脈瘤首選的治療方法，是在氣管插管全麻下，將微導管超選擇插入靶灶內，放置相應的栓塞材料，將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的一種治療方法。電腦流水號對其分組，對照組、觀察組，每組病人各40例，對兩組病人基本資料（性別、年齡、手術時間）等資料分析，無差異性（P＞0.05）。

納入標準：符合顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診斷標準；均接受腦血管造影或CTA檢查，確診為顱內動脈瘤患者；明確蛛網膜下腔出血診斷；接受介入栓塞術，且證實栓塞成功者。

排除標準：顱內動脈瘤夾閉術；非動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者；患心肝腎等重要器官嚴重疾病；Hunt-Hess分級達五級者。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予常規護理：嚴密觀察病情變化，注意患者神志、瞳孔、生命體征的變化，做好患者的跌倒、墜床、壓瘡等的安全評估和護理，及時巡視，絕對臥床休息，生命征平穩的情況下給與低坡臥位，利于顱內靜脈回流。加強基礎護理，保持呼吸道通暢，經常翻身拍背，預防肺部感染，注意保暖，預防感冒，避免用力咳嗽、打噴嚏和精神緊張，注意觀察有無顱內壓增高癥狀，指導患者多飲水，以促進造影劑更快的排出，定期開窗通風，保持室內溫濕度適宜。

1.2.2 觀察組在對照組護理基礎上給予腦血管痙攣預見性護理干預措施。

（1）穿刺局部護理：絕對臥床休息，做好穿刺處的護理。嚴密觀察穿刺部位有無滲血、淤血及血腫，每小時監測患肢皮膚顏色、溫度、濕度和感覺，注意足背動脈搏動情況，發現異常及時報告醫生處理；術后保留動脈鞘管者，應嚴密觀察，避免鞘管脫出，穿刺側肢體嚴格制動，做好患者及家屬的宣教；術后8h拔除鞘管，拔管后穿刺處局部按壓30min，沙袋壓迫6h，穿刺側肢體保持伸直位并制動12h，平臥24h，24h后可進行床上活動，術后48h可適當下床活動，改變體位時動作應緩慢，避免突然用力；局部血腫多發生在術后6h內，發生率為4%，術后一周內避免重體力勞動。指導患者早期進行肢體功能鍛煉，促進功能的恢復，預防下肢深靜脈血栓等并發癥的發生。

（2）心理護理：有學者研究指出，手術后精神緊張會造成交感神經興奮，釋放大量神經遞質造成血管痙攣，誘發顱內動脈瘤再次破裂出血。做好心理護理，多與患者及家屬進行有效溝通，講解顱內動脈瘤的相關知識及術后注意事項、多宣教和指導，讓家屬多與患者交流，關心愛護患者。對于焦慮、緊張等情緒嚴重的患者，護士要鼓勵其表達內心感受，讓不良情緒得到宣泄，樹立戰勝疾病的信心，正確對待疾病，保持情緒穩定，避免激動。

（3）環境舒適：創造安靜舒適的休養環境，保持病房安靜，限制探視時間。避免強光、噪聲等刺激，病室宜采用較為柔和的壁燈或地燈，以保證患者充足睡眠；護理操作熟練、動作輕柔，盡量減少不必要的、重復的護理操作，夜間盡量減少護理活動。

（4）用藥護理：病人術前即開始給予靜脈推注泵持續泵入尼莫地平注射液，其作用機制主要是通過阻斷鈣離子通道而擴張血管，從而發揮抗痙攣作用，在靜脈使用尼莫地平注射液時，應逐漸增量并監測血壓，以盡量減少血壓明顯下降的不良反應，術后1周必要時同時靜脈輸注法舒地爾抗痙攣。腦血管痙攣的發生具有一定的時程性，一般情況下，在蛛網膜下腔出現發生后3-5d作用，可以發現遲發性腦血管痙攣，高峰時間為：7-10d，癥狀開始改善時間：2-3周后。因此尼莫地平防治蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的療程為21d，先靜脈滴注14d，后改為片劑口服，以序貫治療。給藥期間注意輸注尼莫地平時要使用聚乙烯（PE）輸液管，避光使用，嚴禁與其他藥物混合。開始使用時，應逐觀察病人神志、瞳孔、生命體征和肢體活動的情況，特別是血壓情況，注意腹部是否存在腹痛、腸蠕動緩慢等，定期檢查血常規和肝腎功能，動物實驗提示具有致畸性，孕婦、哺乳期婦女不宜應用。

（5）做好腰大池引流管護理：腰穿后去枕平臥6h，防止低顱壓綜合癥，妥善固定引流管，保持引流通暢，防止引流管扭曲、脫落、受壓和折疊，嚴密觀察引流液的顏色、性狀和量，做好記錄，定時更換敷料，和引流瓶，嚴格無菌操作，預防顱內感染的發生。

（7）頭痛護理：蛛網膜下腔出血癥狀中，頭痛是其最明顯的表現，一旦出現腦血管痙攣，病人會出現劇烈頭痛，此時，應動態觀察病人頭痛的強度、持續時間及伴隨癥狀，及時報告醫生，遵醫囑給與鎮靜和止痛等對癥處理，同時給予頭痛的護理干預。

（8）預防便秘：手術后病人因臥床容易誘發便秘，因此，應做好飲食指導，囑病人進食清淡易消化飲食，忌食生冷辛辣刺激性食物，多吃富含膳食纖維的新鮮蔬菜和水果，多飲水，保持大便通暢，預防便秘，必要時給予開塞露應用，不可高壓灌腸，囑病人勿用力排便。

（9）病情觀察：腦血管痙攣早期無特異性，有文獻指出腦血管痙攣的前驅癥狀主要表現為一過性神經功能障礙，如瞳孔對光反射遲鈍、意識模糊、偏身感覺障礙、失語、劇烈頭痛、肌力下降或癱瘓等，此外，部分病人還會出現精神癥狀、肢體麻木、失語癥等[3]，護士應嚴密觀察病情變化，嚴密監測呼吸循環系統，監測高級神經功能，注意病人的神志、瞳孔、生命體征的變化及肢體活動情況，監測中心靜脈壓，重視病人主訴，如果出現頭痛、肢體活動及意識障礙或者出現精神癥狀，則可用其對術后腦血管痙攣的發生予以判斷，除此之外，還有些病人腦血管痙攣時首發癥狀是頭痛加劇，一側肢體肌力突然下降等；特征性癥狀容易被觀察到，但有一些非特異性動作常常被忽視，如打哈欠、興奮、乏力、躁動不安等，而這些表現很可能是發生腦血管痙攣的先兆，也要引起重視，護士應善于觀察，并立即報告醫生，給醫生診斷、治療腦血管痙攣爭取最佳時間。

1.3 觀察指標

腦血管痙攣發生標準：病人臨床癥狀出現肌力下降、突然出現意識障礙等，經過影像學診斷，大腦中動脈平均血流速度＞120cm/s。監測病人平均血流速度，統計兩組腦血管痙攣發生情況，并記錄腦血管痙攣持續時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組40例動脈瘤介入栓塞術后發生腦血管痙攣5例，痙攣發生的持續時間平均為（3.8±1.4）d，對照組40例動脈瘤介入栓塞術后發生腦血管痙攣13例，痙攣發生的持續時間平均為（8.7±1.9）d，預見性護理能夠有效降低腦血管痙攣的發生率及腦血管痙攣的持續時間。詳見表1，表2。

表1 兩組病人腦血管痙攣發生率比較[n(%)]

表2 兩組病人發生腦血管痙攣持續時間比較（±s）

表2 兩組病人發生腦血管痙攣持續時間比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數（n）40 40痙攣持續時間（d）8.7±1.9 3.8±1.4 5.63＜0.05

3 討論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣發生率差異很大，介于20%-80%之間，其中癥狀性腦血管痙攣的發生率大約是10%-50%[4-5]，一旦發生，預后很差，是導致病人死亡和致殘的主要原因，嚴重影響患者的病情恢復和生活質量。癥狀性腦血管痙攣發生在蛛網膜下腔出血后3d內為急性期，隨后進入慢性痙攣期。急性發病期患者死亡率高于慢性痙攣期，表現為腦血流量降低、顱內壓增高及腦灌注壓下降等，這時患者的微循環已經受到嚴重影響，而慢性期患者神經功能已經損害，藥物治療效果較差，患者死亡率高，因此對顱內動脈瘤介入栓塞術后腦血管痙攣的預見性護理有著顯著的臨床應用價值[6]。

腦血管痙攣的發病機制，十分復雜。針對腦血管痙攣的發生、發展機制，臨床制定的治療方案也不同。目前，腦血管痙攣常用的治療方法包括Ca2+通道阻滯劑治療、3H療法（升高血壓、擴血容量和血液稀釋）等，上述治療方法經過臨床實踐均取得一定的成效[7]。通過增加循環血容量，提高平均動脈壓（MAP）夾閉后的病人，收縮壓維持在140-165mmHg，甚至有報道可達到200mmHg。中心靜脈壓維持在8-12cm H2O；降低紅細胞壓積至30%-35%，使血粘度降低，紅細胞及血小板聚集力降低，側枝微循環改善，提高腦灌注達到最優化；但是，在神經外科學界，對于腦血管痙攣的治療方面認為，現階段的治療方法仍很難改善該疾病病人的致殘率、死亡率等問題，且應用3H療法、Ca2+通道阻滯劑的整體效果并非特別理想，術后并發癥多，影響病人恢復。例如，在應用3H療法治療期間，需要加強病人動脈壓、血常規、心電等基本指標的檢查，以預防心力衰竭、肺水腫等并發癥的發生。在對腦血管痙攣病人積極防治過程中，開展早期預見性護理，可以降低術后并發癥的發生，縮短痙攣持續時間[8]。本次研究中，通過借鑒國內外先進護理經驗的同時，以我科室實際情況為基礎，有針對性的對觀察組病人腦血管痙攣的高危因素進行干預，有效降低了腦血管痙攣的發生率，說明預見性護理干預可有效預防腦血管痙攣的發生。早發現、早診斷、早治療，可以減輕病情對病人的損傷，明顯降低了病人術后傷殘率、死亡率，可以最大程度改善神經功能，為病人生存質量的提升奠定了基礎。

綜上所述，動脈瘤介入栓塞術后并發腦血管痙攣的發生率非常高，在常規護理和治療條件下，進一步實施預見性護理，可有效降低腦血管痙攣的發生，保障患者的手術效果和生命健康，該護理方式具有較高的臨床推廣價值。早期進行干預是預防和減輕腦缺血缺氧癥狀及神經功能障礙，促進患者神經功能恢復、改善預后、提高生存質量的關鍵，也是保證病人平穩度過腦血管痙攣期、提高療效的關鍵環節之一。