髖膝關節(jié)置換術后患者居家康復依從性的調查研究

林陽陽?李文昌?陳曉玲?鄧禹杰?馮慧婷?徐洋凡?廖威明?鄔培慧

【摘要】目的 探討髖膝關節(jié)置換術后患者居家康復依從性，分析影響該類患者術后居家康復依從性的原因。方法 對初次行全髖關節(jié)或全膝關節(jié)置換術的300例患者隨訪1年，利用微信發(fā)放電子問卷結合電話溝通，進行手術滿意度評分、下肢關節(jié)功能恢復滿意度評分、近期關節(jié)疼痛評分，記錄非疲勞步行距離、居家康復訓練的類型和持續(xù)時間以及未能堅持居家康復訓練的原因、對康復訓練的需求等。結果 隨訪率為71.0% （213/300）。213例患者手術滿意度評分為10 （8， 10）分;下肢關節(jié)功能恢復滿意度評分為8 （7， 10）分;近期關節(jié)疼痛評分為2（1， 4）分;非疲勞步行距離為550（500， 1500） m。患者居家康復訓練內容主要為下肢關節(jié)活動度范圍練習、下肢肌肉力量訓練以及下肢平衡練習，僅23.5%（50/213）患者堅持居家康復3個月及以上，9.4%（20/213）患者能堅持1年以上，24.9%（53/213）患者未進行術后康復訓練。患者居家康復訓練的需求主要為觀看康復視頻、康復圖文資料及電話隨訪。患者術后未能堅持居家康復訓練的主要原因包括無人指導（49.1%）、不方便出行（24.5%）、無體能執(zhí)行康復方案（22.6%）。結論 髖膝關節(jié)置換術后患者居家康復訓練的依從性較低，影響因素主要為缺乏專業(yè)人員指導、體能不足以完成康復訓練方案及出行受限。

【關鍵詞】全髖關節(jié)置換術;全膝關節(jié)置換術;居家康復;依從性

Investigation of home-based rehabilitation compliance in patients after hip or knee arthroplasty Lin Yangyang， Li Wenchang， Chen Xiaoling， Deng Yujie， Feng Huiting， Xu Yangfan， Liao Weiming， Wu Peihui. Center for Rehabilitation Medicine， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510655， China

Corresponding author， Wu Peihui， E-mail： wupeihui1984@ 163. com

【Abstract】Objective To investigate the home-based rehabilitation compliance and analyze its influencing factors of patients after hip or knee arthroplasty. Methods A total of 300 patients who initially underwent total hip/knee arthroplasty were recruited and followed up for one year. The electronic questionnaire was distributed via Wechat software and telephone inquiry was delivered to evaluate the patient satisfaction score after surgery， satisfaction score of functional recovery of the lower limb joints， score of recent joint pain， record the non-fatigue walking distance， type and duration of home-based rehabilitation exercise， the reasons of not taking rehabilitation exercise and the requirement for? rehabilitation exercise， etc. Results The follow-up rate was 71%（213/300）. The patient satisfaction score after surgery was 10（8， 10）. The score of functional recovery of the lower limb joints was 8（7， 10）. The score of recent joint pain was 2（1， 4）. The non-fatigue walking distance was 550（500， 1500） m. Home-based rehabilitation exercise mainly included the exercise of the range of motion of the lower limb joints， and muscle strength and balance of the lower limbs. Merely 23.5% （50/213） of the patients adhered to home-based rehabilitation exercise for 3 months or longer， 9.4% for more than one year of rehabilitation exercise， and 24.9% of them failed to take rehabilitation exercise. The requirement for home-based rehabilitation exercise primarily consisted of watching rehabilitation videos， graphic and text materials and telephone follow-up. The reasons for not taking home-based rehabilitation exercise mainly included lack of professional guidance （49.1%）， inconvenient going-out （24.5%） and inability to complete the rehabilitation exercise （22.6%）. ConclusionsThe compliance of patients with home-based rehabilitation exercise after hip or knee arthroplasty is relatively low. The influencing factors mainly include lack of professional guidance， poor physical reserve and inconvenient going-out.

【Key words】Total hip arthroplasty;Total knee arthroplasty;Home-based rehabilitation;

Compliance

已有大量文獻報道全膝關節(jié)或全髖關節(jié)置換術可有效緩解關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能[1-2]。發(fā)展至晚期的骨關節(jié)炎患者往往存在患肢肌力萎縮，步態(tài)代償，以及焦慮抑郁等問題。關節(jié)置換術可以減輕患者疼痛和提高下肢運動功能表現，但術后步態(tài)、肌力恢復以及健康教育是長期過程，需要患者長期的康復鍛煉。據報道，手術后患者的關節(jié)疼痛雖然獲得改善，但其術后1年的社會活動，例如社交、休閑運動、家務勞動的參與度僅少量增加，其術后的體力活動水平與術前比較變化不大[3]。盡管文獻證實關節(jié)置換術后分階段的康復訓練能有效地改善患肢功能，但大多數關節(jié)置換術后患者居家康復訓練依從性較低，且目前在臨床上對其社會活動和體力活動水平的恢復尚未足夠重視[4-5]。本研究組調查分析了初次接受全髖關節(jié)或全膝關節(jié)置換術患者術后肢體功能恢復和居家康復訓練的執(zhí)行情況，探討其居家康復依從性，分析影響該類患者術后居家康復依從性的原因，以期改進術后居家康復管理手段，提升患者居家康復效果。

對象與方法

一、 研究對象

納入中山大學附屬第一醫(yī)院關節(jié)外科2013年1月至2018年9月收治的2131例初次行全髖或全膝關節(jié)置換術患者。按以下納入及排除標準從中隨機抽選300例患者為調查對象。納入標準：①髖關節(jié)骨性關節(jié)炎終末期患者，或者膝關節(jié)骨關節(jié)炎終末期患者;②患者自身或在家屬協助下能夠進行智能手機微信操作，并可與醫(yī)護人員進行交流溝通。排除標準：①合并小兒麻痹后遺癥，卒中后遺癥，有創(chuàng)傷性關節(jié)炎、夏科關節(jié)或帕金森病等神經肌肉功能異常;②存在酒精或藥物濫用史;③伴有全身重要臟器功能衰竭或嚴重疾病患者;④認知功能障礙者。

二、研究方法

1. 調查工具

根據國內外研究關節(jié)置換術后患者康復依從性影響因素相關文獻，由本研究組自行設計調查問卷[6]。調查問卷內容包括：①患者個人基本信息，包括患者的人口學資料和疾病相關資料，共17個問題;②手術相關信息，包括手術部位、類型、住院時間及合并基礎疾病信息，共4個問題;③術后功能恢復情況，包括疼痛、睡眠、目前下肢關節(jié)功能恢復情況及滿意度等信息，共8個問題;④康復訓練相關信息，包括患者對康復鍛煉的認知、執(zhí)行情況及需求，共17個問題。

2. 數據收集

利用微信向患者推送上述電子調查問卷，并與患者通過電話溝通以隨訪康復訓練情況。調查分析患者術后功能情況和居家康復訓練的執(zhí)行情況，包括進行以下評分：下肢關節(jié)功能恢復滿意度評分、近期關節(jié)疼痛評分、滿意度評分，記錄非疲勞步行距離、居家康復訓練的類型與持續(xù)時間，以及未能堅持居家康復訓練的原因和對康復訓練的期望。

三、統(tǒng)計學處理

數據導入SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析，用份數、例數（%）描述計數資料。采用K-S法進行正態(tài)性檢驗，P≥0.1時認為數據符合正態(tài)分布。用描述服從正態(tài)分布的定量資料，用中位數（下四分位數，上四分位數）描述呈偏態(tài)分布的定量資料。

結果

一、患者接受關節(jié)置換術后關節(jié)功能恢復情況及滿意度

發(fā)送問卷300份，獲得有效答卷213份，隨訪率為71.0%。213例患者的年齡為65.0（57.5， 73.0）歲，男女比例為1∶2.09。手術滿意度評分、下肢關節(jié)功能恢復滿意度評分、近期關節(jié)疼痛、非疲勞步行距離見表1。術后患肢恢復不良常見主訴包括（患者術后恢復困擾在調查問卷中為多選項）：關節(jié)活動受限88例（40.9%）、下肢無力66例（31.0%）、跛行50例（23.0%），見圖1。

注：手術滿意度評分1 ～ 10分，1分為完全不滿意，10分為非常滿意;下肢關節(jié)功能恢復滿意度評分1 ～ 10分，1分為完全不滿意，10分為非常滿意;疼痛評分1 ～ 10分，1分為一點也不痛，10分為痛得無法忍受

二、患者接受關節(jié)置換術后居家康復依從性情況

213例患者中，累計160例（75.1%）進行了術后早期居家康復鍛煉，142例（66.7%）患者堅持鍛煉1個月及以上，50例（23.5%）患者堅持鍛煉3個月及以上，26例（12.2%）患者堅持鍛煉6個月及以上，20例（9.4%）患者堅持術后居家康復鍛煉1年及以上，見圖2。患者居家康復訓練內容（多選項）主要為下肢關節(jié)活動度范圍練習、下肢肌肉力量訓練以及下肢平衡練習;患者居家康復訓練的需求（多選項）主要為觀看康復視頻、康復圖文資料及電話隨訪，見表2。

三、影響患者接受關節(jié)置換術后居家康復的因素

患者術后未進行居家康復訓練的主要原因包括無人指導（49.1%）、不方便出行（24.5%）、無體能執(zhí)行康復方案（22.6%），見圖3。患者預計自身不能長期堅持康復訓練的主要原因包括無人指導（47.0%）、不方便出行（25.8%）與無體能執(zhí)行康復方案（22.1%），見圖4。

討論

關節(jié)置換術的治療目的在于解除疼痛，改善關節(jié)功能，提高患者生活質量。本研究結果顯示，關節(jié)置換術后患者疼痛評分較低，疼痛已不是困擾大部分患者的主要癥狀，但Jeldi等[3]的研究表明，即使患者自我報告疼痛明顯緩解，其日常體力活動量仍未增加。患者對手術有著較高滿意度，但對肢體功能恢復滿意度稍低，40.9%患者仍因關節(jié)活動受限困擾，31.0%患者報告下肢無力，23.0%患者有跛行的癥狀，這表明仍有相當部分患者的關節(jié)功能未能恢復到理想狀態(tài)。

置換關節(jié)后患肢疼痛通常可被較好地控制，而患肢功能的恢復則很大程度取決于康復訓練的效果。一項Meta 分析表明，接受全膝關節(jié)置換術的骨關節(jié)炎患者出院后需要8周的有效運動干預才能改善身體活動功能[7]。本研究結果顯示，患者長期堅持居家康復訓練的依從性隨時間逐漸下降，僅23.5%患者堅持居家康復3個月及以上， 9.4%患者術后堅持了1年以上的康復訓練，24.9%患者從未進行術后康復鍛煉，不能長期堅持居家康復的主要原因包括無人指導、不方便出行、沒有體能執(zhí)行康復訓練方案。

分析導致患者不能長期堅持居家康復的原因，患者缺乏居家康復指導，康復依從性下降，關節(jié)功能恢復欠佳，造成不方便出行，門診隨訪率降低，導致居家康復指導缺乏，進一步導致關節(jié)恢復欠佳，形成不良循環(huán)。盡管關節(jié)置換術后康復訓練的重要性已經被臨床醫(yī)師所了解，但限于傳統(tǒng)的術后隨診模式，大部分醫(yī)師對術后患者的管理主要依靠患者主動門診復診及有限的電話隨訪指導。由于患者術后關節(jié)功能受限，出行困難，常常難以按時復診，有研究表明，關節(jié)置換術后患者的門診定期隨訪比例僅占23%[8]。而且患者在短暫的門診復診時間內，難以確切掌握康復訓練方案。另一方面，低隨訪率導致醫(yī)師未能充分了解患者的體能情況，因此制定的康復訓練計劃與患者個體化情況可能不適配。加之缺乏居家隨訪指導，降低了患者康復訓練依從性，進一步造成其關節(jié)功能恢復不良，形成不良循環(huán)。

研究表明，通過結構性電話隨訪患者的康復情況及健康宣教，可以顯著提高患者的居家康復訓練依從性和整體生活質量[9]。這說明獲得專業(yè)人員的教育可以提高患者的康復訓練依從性。有研究者認為，通過移動醫(yī)療進行遠程隨訪更具有成本效益優(yōu)勢，既降低了患者的復診時間及經濟負擔，也減少了醫(yī)師門診工作量[10]。在本項調查研究中，大量患者期望能獲得康復訓練視頻、圖文資料及電話隨訪。黃萍等[11]的研究表明，結合傳統(tǒng)面對面健康教育與移動應用程序推送全膝關節(jié)置換術的圖文資料，能夠提高全膝關節(jié)置換術后患者居家康復訓練的依從性及滿意度。因此，出院后應用移動醫(yī)療的手段遠程定期給予患者針對性的康復訓練指導和多樣化健康教育是提高患者居家康復訓練依從性、改善患者居家康復訓練效果的可行方案。

本研究存在一定的不足之處，例如采用的是回顧性研究，跨度時間長，患者術后至今時間差異性較大，有可能增加研究結果的混雜因素。此外，為了降低電子問卷的填寫難度，簡化患者填寫程序，本研究采用簡化的患者自我報告問卷，而非量表，結合由定性選項構成的問題，因此本問卷不適合進行信、效度分析，而是采用了專家委員會審核的方式，這可能對數據的準確性有一定程度的影響，但我們仍可從本調查中探究影響患者居家康復訓練依從性的相關因素。

綜上所述，我們認為，在常規(guī)隨訪模式下，關節(jié)置換術后患者長期家庭康復訓練依從性較低，利用移動醫(yī)療手段，有針對性地遠程指導出院患者居家康復訓練和健康教育或可提高患者居家康復依從性。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-07-03）

（本文編輯：洪悅民）