關節鏡下肘關節松解術后行CPM同步局部冰敷效果分析

朱琳怡 毛雷音 徐顥庭 傅育紅

江蘇省無錫市第九人民醫院 （骨科醫院）運動醫學病區，江蘇無錫 214062

肘關節疾病或創傷后極易發生活動受限，有文獻報道，約10%～15%的患者在肘關節創傷后會出現肘關節僵硬[1]。肘關節功能障礙影響患者正常生活和工作，需及時手術松解。隨著關節鏡技術的發展，由于關節鏡技術創傷小、恢復快、并發癥少等優點[2]，在關節鏡下關節腔清理及關節囊松解技術得到了廣泛應用。術后治療效果又依賴于患者早期康復鍛煉[3]，但患者常因術后腫脹、疼痛、出血而不愿配合功能鍛煉，影響肘關節功能恢復。研究證明冰敷對關節術后功能康復有積極意義，能有效止痛、消腫、減輕滲出[4]，現臨床多在康復鍛煉后行冰敷。我科對肘關節鏡術后患者采取CPM鍛煉同步局部冰敷，以減輕CPM鍛煉時的活動性疼痛，提高患者鍛煉依從性，有利于早期消腫，改善肘關節功能，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月我院收治15例行肘關節鏡輔助治療肘關節僵硬、粘連等肘部功能障礙患者作為研究對象，其中男9例，女6例，年齡29～55歲，平均（43.1±8.5）歲，其中肘關節粘連2例，肘關節僵硬9例，骨化性肌炎1例，創傷性關節炎2例，滑膜炎1例。主力側9例，非主力側6例。術前患肢屈曲角度20°～30°，伸直角度75°～90°；健肢屈伸角度均達0～135°。

納入標準：（1）均為單側肘部障礙患者；（2）均開展肘關節鏡術，此前無肘關節鏡手術病史；（3）患者知情同意，病歷資料完整；（4）年齡29～55歲，男女不限；（5）麻醉方式均相同，術中使用相同材料，均為同一組醫生手術；（6）患者依從性好，能配合研究。排除標準：（1）精神疾病、語言障礙患者；（2）骨結核、骨腫瘤等病理性骨折，嚴重骨質疏松患者；（3）嚴重心肺疾病患者，嚴重貧血、糖尿??；（4）軟組織、血管、神經損傷，感覺障礙者；（5）雷諾綜合征或其他血管痙攣性疾病，對低溫過敏、局部循環不良者；（6）臨床資料不完整或隨訪資料丟失者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 在臂叢麻醉下患者取仰臥位，肩外展90°，肘屈曲90°（屈曲受限時取最大屈肘角度），使肘部略高于肩關節水平。標記部位后建立前外側手術入路，在關節鏡引導下，采用由內向外的方法建立前內側入路。清除關節內骨贅、游離體、纖維瘢痕組織，松解關節囊后對肱骨冠突窩、橈骨頭窩作成型。完成前側操作后，建立后內、外側入路同樣方法清理內外側間溝，鏡下松解完成后進行手法松解。必要時置入引流管，石膏固定肘關節于伸直位[5]。

1.2.2 術后功能鍛煉

1.2.2.1 術畢當日 患者術畢回室即刻抬高患肢，遵醫囑予以消腫、鎮痛藥治療。患肢石膏固定彈力繃帶向心性加壓包扎予伸直位，向心性按摩患肢各手指、手掌，麻醉過后指導患者抬高患肢在頭頂部進行主動握拳，促進消腫。密切觀察患肢感覺、血運、顏色、腫脹、皮溫等，警惕發生骨筋膜室綜合征、關節內血腫及尺神經損傷等并發癥。根據患者功能障礙的程度、年齡、耐受度、期望值等不同，醫、護、康復治療師聯合制定個體化運動處方。

1.2.2.2 術后第1日 更換石膏為肘關節鉸鏈支具（可調節角度）。上下午輸液完畢后行全范圍持續被動鍛煉（CPM），使用CPM治療儀[浙江科惠醫療器械股份有限公司，注冊號：浙食藥監械（準）字2013第2260268號，產品編號：201704005]。每次1h，5次/d，時 間 段 分 別 為10:00、12:00、14:00、18:00、20:00。一般起始角度為初次測定角度減去15°左右，原則上每次治療時在前次基礎上增加5°，本研究康復治療師根據患者疼痛評分、肘關節主動ROM值、患肢腫脹與活動情況設定每次治療角度，患者疼痛評分分值＜3分，能耐受情況下逐漸遞增至最大活動范圍（-5°～135°），設定速度為7檔、力矩為5N.M。治療時囑咐患者取坐位，將患側肘關節外側放置在CPM治療儀上，需保證治療儀的運動軸心與肘關節活動軸心對準，固定手臂，擺好體位，開始治療[6]。為提供心理安慰，要求治療期間患者家屬陪同協助。鍛煉期間每30分鐘巡視一次，詢問患者主訴，行疼痛評分，觀察傷口、血運等情況，及時調整活動角度及固定帶松緊度。每日康復鍛煉結束后測量肘關節主動活動度及腫脹范圍，更換傷口敷料，自粘繃帶加壓纏繞，夜間調節鉸鏈支具0°位固定，減輕患肢腫脹。為減輕CPM鍛煉時形成的活動性疼痛[7]以增加屈伸角度，分別予上午9:00，下午17:00功能鍛煉前1h靜脈滴注凱紛注射液100mg（北京泰德制藥股份有限公司，H20041508），中午12:00口服曲馬多緩釋片100mg（北京萌蒂制藥有限公司，H19980214），達到鎮痛作用。置入引流管患者CPM鍛煉前，行二次固定，避免牽拉，護理加強巡視，防止管道滑脫，康復治療師及護理做好交接工作，鍛煉前注明置管深度，鍛煉后觀察是否在位。

1.2.2.3 術后第3日 停止輸液，改服塞來昔布200mg（輝瑞制藥有限公司， J20140072），bid。增加鍛煉頻率，每次1h，7次/d，時間段分別為8:00、10:00、12:00、14:00、16:00、18:00、20:00。由 于CPM機最大活動范圍固定，為達最佳屈曲效果，使用棉墊將腕部墊高至貼緊固定帶，從而進一步增加屈曲角度。

1.2.3 局部冰敷 術畢回室麻醉過后使用普通冰袋行局部冰敷，每次30min，冰敷2次。術后第1日起，CPM活動余30min時使用自制條狀冰袋行局部冰敷，冰袋置于冰箱冷凍室（-10℃以下）2h，取出后呈冰霜狀，松軟、可塑性。冰敷時干毛巾包裹冰袋，包繞貼合肘關節處，屈伸活動處懸空，松緊適宜，以深入一指為度，冰袋自帶魔術貼，方便固定。冰敷前告知患者注意事項，每15min巡視一次，觀察血運，測量皮溫，以免凍傷，及時調整冰袋位置。

1.3 評價指標

1.3.1 腫脹評定 責任護士分別在術后24h、48h、72h、4d、7d進行評定，使用皮尺每日21:00在患肢肘橫紋處、肘橫紋上5cm、下5cm處測量圍度，作好記錄。

1.3.2 疼痛評分 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]，責任護士分別于術后24h、48h、72h、4d、7d由患者自行評分，評分時間選在康復鍛煉、冷療后即刻。

1.3.3 肘關節功能 術后1、2、3周由康復治療師分別記錄肘關節主動活動度及Mayo肘關節功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）[9]，MEPS主要包括疼痛（45分）、關節活動范圍（20分）、穩定程度（10分）、日常功能（25分）等，優≥90分，良75～89分，可60～74分，差＜60分，優良率=（優秀例數+良好例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用EpiData軟件錄入數據，建立數據庫，采用SPSS21.0軟件進行統計學分析。計量資料采用（）描述，采用t檢驗及方差分析；計數資料采用百分比描述，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

15例患者均順利康復，無術后并發癥。所有患者均在術后第2日開始配合康復鍛煉、冷療，出院時行系統宣教，制定個性化運動處方，出院后繼續康復門診鍛煉。

2.1 腫脹度、疼痛評分比較

術后24h、48h、72h、4d、7d患肢腫脹度比較及疼痛評分比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 本組患者患肢腫脹度及疼痛評分比較（±s，分）

表1 本組患者患肢腫脹度及疼痛評分比較（±s，分）

時間 腫脹度（cm） VAS評分（分）肘橫紋圍度 肘橫紋上5cm 肘橫紋下5cm 術后24h 27.57±1.73 27.00±1.74 26.37±1.40 3.07±0.59術后48h 27.03±1.65 26.30±1.68 25.53±1.45 2.13±0.52術后72h 26.73±1.75 25.67±1.53 24.57±1.55 1.60±0.74術后4d 26.10±1.82 25.40±1.83 24.40±1.66 1.20±0.68術后7d 24.40±1.73 23.67±1.70 22.57±1.49 0.67±0.62 F 94.303 145.296 55.963 36.690 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 肘關節ROM值、肘關節功能評定

術后1、2、3周肘關節主動活動度，見表2。Mayo肘關節功能評定：術后1周優0，良5例，可8例，差2例，優良率為33.33%；術后2周優1例，良6例，可7例，差1例，優良率為46.67%；術后3周優2例，良7例，可6例，差0，優良率為60.00%。

表2 本組患者肘關節ROM值、肘關節功能評定比較（±s，n=15）

表2 本組患者肘關節ROM值、肘關節功能評定比較（±s，n=15）

時間 肘關節ROM值（°） 肘關節屈曲 肘關節伸直術后1周 115.36±3.65 0.00±0.00術后2周 122.14±3.23 0.00±0.00術后3周 126.43±2.34 0.00±0.00 F 78.752 -P＜0.001 -

3 討論

3.1 影響關節鏡下肘關節松解術后關節功能恢復的主要因素

隨著關節鏡技術的迅速發展及日趨成熟，其在臨床中的應用日益廣泛，關節鏡技術具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少等特點[10]，為術后快速康復打下了堅實的基礎。Ball及Kim等[11-12]采用關節鏡對肘關節活動受限行鏡下松解，效果令人滿意，療效可靠。

由于肘關節自身解剖原因，肘關節較其他關節更易發生關節僵硬，術后功能鍛煉的重要性并不亞于手術本身，但術后疼痛、腫脹及血腫形成等因素嚴重影響功能鍛煉效果，從而導致術后再粘連或效果差，造成手術失敗。疼痛影響患者睡眠質量及康復鍛煉欲望，形成消極情緒，患者依從性差，不利于早期康復；腫脹同樣會導致疼痛，如不及時處理影響傷口愈合，更影響術后康復鍛煉進程[13]。故肘關節鏡術后必須緩解患者疼痛、減輕肢體腫脹，在無痛情況下早期、持續、長期的開展康復鍛煉，以期恢復最佳關節功能。

3.2 肘關節鏡術后CPM及局部冰敷的臨床效果

CPM治療是利用簡單器械幫助肢體進行早期、持續性的關節被動活動，能有效緩解疼痛，促進關節活動范圍的改善。為肘關節功能障礙患者行CPM治療，可保證關節處肌肉每天處于一定時間無收縮狀態的被動活動，同時延長肌腱及組織可塑性；促進關節液流動，加速關節液吸收，從而有效緩解關節疼痛，促進關節軟骨處的營養吸收與代謝，促進血液循環，加快組織修復速度，預防組織粘連，從而改善關節活動度[14]。

冰敷能使血管收縮后血流減低，有助于降低局部炎癥反應和水腫的形成[15]，可增加局部痛覺閾值[16]。許多學者報道了冰敷對肩、膝關節術后功能恢復的影響，而對肘關節松解術后的冰敷治療研究甚少。本研究采取在手術麻醉過后即刻冷敷的方案，早期有效鎮痛極為重要，麻醉過后利用冰敷減輕疼痛，減少滲出，減輕局部充血腫脹，控制出血，抑制炎癥擴散，保證第2日康復鍛煉的有效開展。研究結果提示，局部冰敷配合用藥、鍛煉、抬高患肢、彈力繃帶加壓包扎、夜間支具0°位固定等措施，使肘橫紋圍度、肘橫紋上5cm圍度、肘橫紋下5cm圍度都所有下降，有效減輕肘關節腫脹。

3.3 CPM同步局部冰敷效果分析

CPM鍛煉時要求屈、伸肘到最大角度，部分患者耐痛性較低，往往難以忍受疼痛。部分患者用藥后疼痛感降低，但由于已適應了攣縮關節，心存恐懼，對康復產生抵觸情緒，感覺患肢不適，無法配合康復治療師達到能耐受的最大角度，康復鍛煉效果差。近年來國外學者指出術后疼痛程度評估應包括靜息性疼痛和活動性疼痛[17]。很多研究發現，控制活動性疼痛比控制靜息性疼痛更重要[18-19]。術后早期功能鍛煉是促進關節功能恢復的有效手段，但疼痛、腫脹等常影響訓練效果，尤其是鍛煉30min后產生酸脹感及活動性疼痛，此時在鍛煉時同步進行局部冷敷30min可自動緩解癥狀，有助于增加患者康復鍛煉的信心與動力。本研究VAS疼痛評分時機為CPM鍛煉同步冷敷后即刻，由于術后時效性疼痛評分呈下降趨勢，但術后24h疼痛評分平均為（3.07±0.59）分，患者處于較輕度疼痛狀態，可見CPM同步局部冷療效果顯著。

有國外學者提出肘關節術后需早期、持續康復鍛煉，鍛煉時間越長效果越佳。術后輸液占去部分治療時間，如何節約有限時間投入康復鍛煉非常關鍵，本研究開展前經統計發現以CPM 1h、冷敷30min，4次/d的鍛煉頻率為度，CPM治療與冷敷同步進行可節約2h，故本研究利用空余時間增加1次康復鍛煉，待輸液停止后利用節約出的時間可達到7次/d的鍛煉頻率，增加了復原進度，能更快地恢復肘關節活動度。研究結果提示，肘關節伸直活動度均能達到0°，屈曲活動度3周后能達（126.43±2.34）°，Mayo肘關節功能評定術后3周優良率可達60%。

3.4 不足之處

本研究由于病例數相對較少，治療人群較局限，未對CPM同步冷敷與CPM后冷敷的效果采取分組對比研究。同時，研究時間處于早期階段，而肘關節功能的恢復通常需要長時間持續的康復鍛煉，才能達到最佳效果，這就需要長時間的隨訪觀察及延續性護理、門診康復措施的保障，因此，研究結果仍有待進一步深入分析。

綜上所述，通過術后快速CPM治療同步局部冰敷，減輕康復鍛煉時活動性疼痛，提高患者鍛煉依從性，早期消腫，節約單獨冷敷時間以增加CPM康復鍛煉頻次，改善肘關節活動度，促進肘關節功能早期恢復，值得臨床推廣。