妊娠期糖尿病高齡產婦的凝血功能監測

陳 耘 閔淑云 趙 欣

上海市普陀區婦嬰保健院婦產科，上海 200062

國家衛生健康委員會發布的2018年國家醫療服務與質量安全報告顯示，我國實施全面二孩政策后高齡產婦比例逐年上升。2018年度抽樣調查顯示：2017年度全國高齡產婦比例為13.57%。高齡孕產婦在產前、產時、產后易發生各種產科并發癥及合并癥。有研究顯示高齡孕產婦妊娠期糖尿病的發生率是非高齡的3倍左右[1]，而高齡孕產婦的產后出血發生率是非高齡孕產婦的2倍[2]，這些嚴重危及高齡孕產婦的母胎健康及生命安全，產科醫療安全面臨挑戰。妊娠期是特殊的生理時期，機體處于一種高凝狀態，一方面保護機體減少出血風險，另一方面容易誘發凝血障礙。現階段臨床上最常用的凝血狀態監測方法有凝血常規和血栓彈力圖（TEG）。本研究結合常規凝血功能及血栓彈力圖檢測，回顧性分析2019年1～12月于我院產檢并分娩的338例高齡孕產婦，對比分析患妊娠期糖尿病的高齡產婦和無合并癥的正常高齡產婦的凝血功能，探討其對妊娠期糖尿病高齡孕產婦凝血狀態的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1～12月上海市普陀區婦嬰保健院產檢并分娩的高齡產婦338例，其中妊娠期糖尿病88例，將同期正常高齡產婦250例作為對照組。妊娠期糖尿病組年齡36～47歲，平均（38.2±2.3）歲，體質量指數（BMI）為（28.14±4.33）kg/m2，孕周（38.14±1.50）周。對照組年齡36～46歲，平均（38.0±2.2）歲，BMI（27.36±2.98）kg/m2，孕 周（38.38±1.26）周。兩組產婦的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。按《婦產科學》（第9版）診斷標準：在妊娠24～28周及以后，進行75g OGTT，若空腹血糖≥5.1mmol/L，或服糖后1h血糖≥10.0mmol/L，或服糖后2h血糖≥8.5mmol/L即診斷為妊娠期糖尿病；自胎兒娩出后24h內，陰道分娩者出血量≥500mL或剖宮產分娩者出血量≥1000mL即診斷為產后出血。

1.2 方法

產前入院時或第2日清晨空腹狀態下采集上肢靜脈血2mL置于含0.109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝真空試管中使用沃芬ACL TOP 700全自動凝血分析儀及配套試劑進行常規凝血項目檢測。將同時采集的3mL上肢靜脈血置于含0.109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝真空試管中，搖勻，置于室溫下靜置20min，采用美國Haemonetics血栓彈力圖儀TEG-5000及配套試劑，將以上1mL的標本置于高嶺土試劑瓶內，輕輕搖勻后將340μL該樣本吸出，移至測試杯，杯中已提前加入20μL濃度為0.2mmol/L的氯化鈣溶液，將檢測探針調整到合適位置進行測試。

1.3 觀察指標

比較兩組患者活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血時間（TT）、國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體（D-dimer，DD）等常規凝血項目等。同時對兩組凝血反應時間（R值，代表凝血因子功能）、凝血形成時間（ K值，代表纖維蛋白原功能）、凝固角（Angle，代表纖維蛋白原功能）、最大振幅（MA，代表血小板聚集功能）和綜合凝血指數（CI）等TEG指標、分娩方式與分娩時的出血量進行對比分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組常規凝血功能指標比較

與正常高齡孕產婦組比較，妊娠期糖尿病高齡孕產婦組的INR值稍低，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組間APTT、PT、TT、Fib、D-二聚體比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組常規凝血功能指標比較（±s）

表1 兩組常規凝血功能指標比較（±s）

組別 APTT（s） PT（s） TT（s） INR Fib（g/L） DD（μg/mL）GDM（n=88） 27.32±2.99 10.94±1.24 13.99±1.37 0.97±0.06 4.46±0.55 1.00±0.90正常（n=250） 27.26±2.62 10.61±1.46 14.24±1.12 0.95±0.06 4.45±0.52 1.07±1.04 t 0.180 1.912 1.657 2.690 0.075 0.551 P 0.857 0.057 0.098 0.008 0.941 0.582

2.2 兩組血栓彈力圖指標與分娩時出血量比較

妊娠期糖尿病高齡孕婦組中發生產后出血者共3例：2例順產（1例600mL，1例1500mL），1例剖宮產（1000mL）。正常高齡孕產婦組中發生產后出血者共1例，為產鉗分娩，出血600mL，妊娠期糖尿病高齡孕婦組的產后出血率明顯高于正常高齡孕產婦組。同時，妊娠期糖尿病高齡孕產婦組的分娩時平均出血量多于正常高齡孕產婦組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組血栓彈力圖各項指標均在正常值范圍，但與正常高齡孕產婦組相比，糖尿病高齡孕產婦組的凝血因子功能偏低，綜合凝血指數偏高，差異有統計學意義（P＜0.05）。而兩組間血小板聚集功能比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的血栓彈力圖指標與分娩時出血量的比較（±s）

表2 兩組的血栓彈力圖指標與分娩時出血量的比較（±s）

組別 R值（min） K值（min） Angle（deg） MA（mm） CI 出血量（mL）GDM（n=88） 6.56±1.41 1.31±0.29 69.34±5.04 64.31±5.90 1.57±1.41 447.39±170.07正常（n=250） 6.01±1.16 1.44±0.45 68.00±6.03 65.51±4.59 1.07±1.74 408.40±92.77 t 3.278 2.899 1.863 1.726 2.427 2.046 P 0.001 0.004 0.063 0.087 0.016 0.043

2.3 兩組間不同分娩方式出血量比較

妊娠期糖尿病高齡孕產婦組的88例孕婦中，陰道分娩28例，2例產后出血均為順產，出血率為7.14%，剖宮產分娩60例，產后出血1例，出血率1.67%。正常高齡孕產婦組的250例孕婦中，陰道分娩101例，出血1例，出血率為0.99%，剖宮產分娩149例，無產后出血。妊娠期糖尿病高齡孕產婦組的陰道分娩及剖宮產分娩的產后出血率明顯高于正常高齡孕產婦組。妊娠期糖尿病高齡孕產婦組的陰道分娩及剖宮產分娩的平均出血量均高于正常高齡孕產婦組，但兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不同分娩方式出血量的比較（±s，mL）

表3 兩組不同分娩方式出血量的比較（±s，mL）

分娩方式 組別 出血量 t P陰道分娩 GDM（n=28） 388.21±229.33 1.136 0.266正常（n=101） 338.61±53.87剖宮產分娩 GDM（n=60） 475.00±127.06 1.086 0.281正常（n=149） 455.70±83.33

3 討論

在使用妊娠期糖尿病的最新診斷標準后，妊娠期糖尿病在我國的患病率呈現出逐年增高的趨勢，有研究對此進行Meta分析，我國妊娠期糖尿病的患病率達13%[3]。高齡是妊娠期糖尿病的高危因素之一，所以妊娠期糖尿病在高齡產婦中的發生率更是遠高于正常育齡產婦[4-6]，據我院統計，2019年高齡產婦中妊娠期糖尿病的發生率高達25.5%。關注高齡孕產婦的健康安全成為產科的重中之重。

人體血液循環中的凝血-抗凝血、纖溶-抗纖溶系統處于一種動態平衡，從而維持機體的正常生理狀態[7]。妊娠狀態下血液處于高凝狀態，有利于胎盤剝離面血栓形成，血液凝固止血，減少產后出血的發生。高齡、妊娠期糖尿病是產后出血、妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞（VTE）等產科并發癥的高危因素[8-10]。妊娠期糖尿病高齡孕產婦因體內凝血因子的產生及代謝異常，凝血與纖溶的平衡紊亂，是導致其產后出血的重要原因。本研究通過收集338例高齡產婦（其中GDM 88例，對照組為250例同期正常高齡產婦）作為研究樣例，證實了妊娠期糖尿病的高齡產婦在分娩時出血量大于正常高齡產婦，所以全面監測產婦凝血狀態十分重要。但按陰道產、剖宮產分娩方式分別分析出血量顯示兩組間出血量差異無統計學意義，可能是因為樣本量較少，結果可能不夠準確，仍需大樣本研究驗證。

作為傳統的凝血功能指標，PT、APTT、Fib只能反映凝血連鎖反應中的某個階段某個部分，外源性或內源性凝血旁路，或是纖維蛋白溶解功能，無法反映凝血啟動后的一系列級聯反應的動態變化，故不能反映臨床凝血全過程。血栓彈力圖可以動態觀察到患者凝血狀況全貌：從激活各種凝血因子開始，繼而形成牢固的纖維蛋白鏈，最后纖維蛋白溶解的全過程，可得知患者纖維蛋白的形成速度、溶解狀態和血凝塊的強度、彈力度水平[11]。本研究結果提示，使用凝血常規檢測GDM的高齡產婦與正常高齡產婦相比APTT、PT、TT、Fib、DD比較差異無統計學意義，而同時進行血栓彈力圖檢測，糖尿病高齡產婦組與正常高齡產婦組相比，R值及CI偏高，K值偏低，差異有統計學意義，這提示傳統凝血功能指標對GDM患者凝血功能異常變化敏感性不高，血栓彈力圖對凝血異常狀態監測敏感性更高。兩組TEG的指標都在正常范圍內，但GDM組R值顯著升高，代表凝血因子發生異常；K值降低，表明纖維蛋白原水平提高；CI綜合凝血指數升高，說明GDM組的高齡產婦相對于無合并癥的正常高齡產婦凝血狀態處于更高凝狀態。有研究對GDM及正常適齡孕產婦TEG進行比較，同樣提示血栓彈力圖是監測妊娠期糖尿病孕婦凝血狀態的一種有效手段[12]。TEG能動態評價整個凝血和纖溶的過程，從而全面準確反映妊娠期婦女凝血功能變化，對血栓形成有較早的預測價值[13]，也可有效監測產后出血患者凝血功能并指導臨床用血[14-15]，有利于實時做出醫療對策，預防和診治高危妊娠及產科并發癥[16]。

綜上所述，血栓彈力圖是一種快速、簡便、全面監測機體凝血與纖溶的手段，對于判斷高齡孕產婦GDM患者凝血功能是否異常更為敏感。同時，結合凝血功能與血栓彈力圖檢測對高齡孕產婦GDM患者產后出血有早期預測價值，能及時有效指導臨床治療，值得臨床推薦。