PDCA循環原理在降低門診處方不合理率中的應用

孫明明 江宇峰 李貝貝 王夢迪

安徽省利辛縣人民醫院藥劑科，安徽利辛 236700

PDCA循環原理源于日本，近年來逐步運用到現代醫院醫療質量管理當中。實施PDCA循環原理，通過PLAN（計劃）、DO（執行）、CHECK（檢查）、ACTION（修正）4個步驟反復循環，每一個步驟的實行都遵循嚴謹的科學方法。準確實施PDCA循環原理后，能夠促進每項工作的管理和監控，加強計劃、評估和反饋，以提高部門的整體質量。促使醫院醫療質量管理進一步科學化，促進醫院藥事和藥物使用管理逐步規范化[1]。處方是由注冊的執業醫師在診療活動中為患者開具的、由藥學專業藥師審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方是否合理對于患者的藥物治療過程至關重要，因此運用PDCA循環原理降低處方不合理率具有較大臨床研究價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年2～5月門診處方，每月隨機抽查200張，共計800張，進行處方點評。根據處方點評辦法對不合理處方進行分類統計，運用Excel軟件計算平均不合理率，并繪制柏拉圖，作為干預前對照組。運用PDCA循環原理制定干預對策后，2019年7～10月每月隨機抽查處方200張，共計800張，進行處方點評。對其中不合理處方進行分類統計，運用Excel軟件計算平均不合理率，并繪制柏拉圖，作為干預后實驗組。

1.2 PDCA循環原理

1.2.1 活動設計 2019年5月成立品管圈，由藥劑科8名藥師組成。根據各圈員自我評價及打分情況確定主題為降低處方不合理率。按照品管圈的活動步驟：計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、修正（action），運用PDCA循環原理針對降低處方不合理率制定工作計劃。

1.2.2 現狀調查 根據《抗菌藥物臨床使用管理辦法》《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》對我院2019年2～5月門診處方進行點評，每月隨機抽查200張，共計800張。根據處方點評辦法建立評價標準，對不合理處方進行分類統計，見表1。

表1 2019年2～5月門診處方不合理率統計

1.2.3 現狀分析 根據門診不合理處方調查結果繪制柏拉圖（圖1），根據二八法則確定處方不合理類型的主要決定為：適應證不適宜、抗菌藥物無指征、診斷不規范三種類型。以此三種處方不合理類型作為后續工作改進的重點。

圖1 2019年2～5月門診不合理處方柏拉圖

1.2.4 目標設定 根據現狀調查情況結合圈員實際解決問題能力制定目標值。通過圈員評價方法：能自行解決（5分），需少數單位配合（3分），需多數單位配合（1分）[2]，結合自身專業特長，計算得出圈能力為60%。根據公式：目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×圈能力×改善重點），計算得出目標值為2.7%。

1.2.5 真因分析 組織各圈員針對不合理處方類型查找原因，從人、法、環、物四個方面進行分析，繪制了魚骨圖，逐層剖析問題的根本原因。根據圈員打分情況，選定五個要因：醫生藥學知識欠缺、藥師審方能力不高、處方點評未及時反饋、獎懲制度不完善、門診就診環境嘈雜。對5個要因逐條的量化驗證，確定4個真因，排除1個假因（門診就診環境嘈雜）。

1.2.6 對策實施 根據導致不合理處方的原因，制定相應干預對策，并在2019年7～10月實施：（1）對醫生進行藥學知識培訓；（2）加強臨床藥師深入臨床科室指導用藥；（3）對藥師審方能力進行培訓提升；（4）對責任醫生處方點評結果進行反饋；（5）對責任醫生進行績效處罰。

1.2.7 標準化 針對一系列的對策進行了3項標準化：（1）重新修訂我院處方管理辦法，將處方點評結果反饋及獎懲措施納入科室績效；（2）通過信息系統限制處方不規范診斷，設定處方最大開具量，嚴控大處方；（3）組織全體藥師每周進行業務學習，提高審方能力，學習記錄納入個人績效。

2 結果

經過為期4個月PDCA循環管理方法及干預對策的實施，我院門診處方平均不合理率由4.6%降至2.5%，從7 ～ 10月處方不合理率逐步下 降（7月4.00%、8月2.50%、9月2.50%、10月1.00%），干預后的柏拉圖（圖2）相較干預前出現大幅下降（適應證不適宜、抗菌藥物無指征、診斷不規范三種不合理處方類型均有降低）。目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值－改善前）×100%=109.76%，進步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=47.37%。 見表2。

圖2 2019年7月～10月門診不合理處方柏拉圖

表2 2019年7～10月門診處方不合理率統計

3 討論

據有關統計，全球約有1/3的患者死于處方不合理用藥而非疾病本身所致[3]。約有50%的患者不能合理地使用藥物[4]。按照三級醫院評審標準規定，處方不合理率要控制在1%以下。處方不合理率超標，導致患者用藥安全存在極大隱患[5]。醫院每天承擔著大量的門診患者，在診療過程中由于時間較短，檢查檢驗手段不充分，經常出現醫師對患者診斷不夠明確的情況，在無確鑿臨床證據的情況下，只能夠憑借經驗治療的方式進行處方用藥。由于醫學與藥學之間的專業差異，藥物藥理作用的復雜性以及不良反應的多發性，導致處方用藥與診斷適應證不符、抗菌藥物使用無指征等不合理情況出現。根據《醫療機構處方審核規范》規定，藥師是處方審核工作的第一責任人。因此，醫生開具處方后必須由藥師審核，雙方共同承擔相應的責任，目的就是要確保處方的合理性及用藥安全。

PDCA循環管理是一種新興的質量管理方法，其實用性較強，可起到良好的管理效果[6]。運用PDCA循環原理可以科學制定處方管理的流程與措施，通過計劃、執行、檢查、修正4個步驟，促進工作質量的持續性改進，分析導致不合理處方出現的真正原因，根據原因采取相應干預對策。整個實施過程反復循環，持續改進以達到降低處方不合理率的目的。并從干預對策的實施過程中提取可長期使用的方案進行標準化，進而在醫院藥事質量管理中逐步應用[7]。

本研究通過為期近半年的PDCA循環原理的應用，在一定程度上驗證了此項管理方法的有效性，同時在處方不合理率的控制上取得了持續性改進。從7月到10月處方不合理率逐步下降（7月4.00%、8月2.50%、9月2.50%、10月1.00%），干 預前后不合理率由改善前的4.75%降至2.50%，目標達成率為109.76%，達到并且超過了預期目標值。PDCA循環原理的應用降低了處方不合理率，極大程度上規范了處方的管理[8-10]。對于醫生，可以規范執業行為，加強藥學相關專業知識的學習，減少處方錯誤與患者投訴。對于藥師，通過業務培訓與考核，提高了藥師審方能力，規范了審方流程，針對不合理處方及時告知處方醫生進行修改，確認合格后方可進行調劑發藥[11-12]。對于患者，規避不合理處方的出現，可以保障患者用藥安全，降低藥物不良反應發生率，提高患者就醫滿意度。對于醫院，可以從源頭上破除醫藥之間利益關系，同時帶動藥占比、輔助用藥下降，促進醫療收入合理化[13]。PDCA循環原理的應用對處方點評起到較大推動作用，使處方點評方法、流程更加規范合理，將不合理處方結果通報公示，提高了醫生對處方問題的知曉率及重視程度。加強了醫生與藥師專業之間的交流，利用醫學藥學專業之間的差別互補長短，發揮各專業的優勢[14-15]。通過PDCA循環原理的應用加強了醫院質量管理方面人才的培養，對于圈員的解決問題能力、責任心、團隊凝聚力、溝通協調能力等均有較大提升，積累了PDCA循環原理應用的寶貴經驗，為以后的進一步標準化推廣打下了堅實的基礎。

綜上所述，PDCA循環原理在降低處方不合理率方面的應用價值較高，能夠有效地提高處方的合理性，維護患者用藥安全。此管理方法值得在臨床上推廣應用。