肺窗與縱膈窗對冠狀動脈CT成像圖像中肺部病變的檢出價值

張 艷 鄔 山 賀貞子 沈昌瓊 張中星

重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院，重慶 404000

冠狀動脈CT成像（coronary computed tomographic angiography，CCTA）是臨床診斷冠心病的主要檢查方法[1-3]。臨床工作中，診斷醫師工作量較大，在閱讀CCTA圖像時往往重視冠狀動脈的病變，而忽略了肺部病變。既往研究顯示，肺部病變在臨床上很常見，特別是在老年人中[4]。CCTA在評價冠狀動脈的同時，相應層面內所有肺野也可顯示。既往已有研究提出肺窗觀察腹部CT及頭頸CTA圖像對肺部疾病的檢出有較大意義，比縱膈窗觀察明顯減少漏診率[4-6]。本研究回顧性分析肺窗對行CCTA的患者肺部病變的診斷價值，旨在引起影像診斷醫生的重視，以免漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年10月我院臨床疑似冠心病并接受CCTA檢查的住院患者100例，其中男38例，女62例，年齡40～87歲，平均（65.2±10.2）歲。納入標準：（1）臨床疑似冠心病，并有完整的冠脈CTA圖像及臨床資料者；（2）患者年齡在18歲以上。排除標準：CTA圖像質量差影響觀察者。

1.2 準備工作

所有患者檢查前均簽署知情同意書，心率＞70/min的患者口服美托洛爾控制心率，掃描時患者心率控制在平均60次/min。提前告知患者在檢查時配合屏氣呼氣方法，并提前練習。

1.3 檢查方法

所有患者均采用西門子128層螺旋CT掃描儀（SOMATOM Perspective）進行掃描。患者取仰臥位，掃描范圍自隆突下1cm水平至心臟膈面下2cm水平。使用高壓注射器，經肘部靜脈以5～5.5mL/s的速率注射非離子型對比劑碘佛醇（350mg/mL）60mL和生理鹽水50mL。球管旋轉速度0.4s/r；層厚0.6mm，管電壓130kV，管電流220mA。

1.4 圖像分析

將獲得的數據傳到影像存儲與傳輸系統PACS工作站，由2名經驗豐富的胸部影像醫師采用雙盲方法在工作站上分別用肺窗（窗寬1600HU，窗位-600HU）及縱膈窗（窗寬300HU，窗位60HU）觀察肺部病變。

1.5 觀察指標

1.5.1 所有圖像分別調節縱膈窗及肺窗觀察肺部病變，觀察肺氣腫或肺大皰、磨玻璃密度結節、實性結節或腫塊、纖維條索影及炎癥、支氣管擴張、鈣化結節，若意見不一致，采用協商決定。

1.5.2 并對檢出的肺內病變根據臨床意義不同進行評分，評分標準[7]如下：1分為臨床意義不大，不需要進一步檢查或隨訪；2分為有一定臨床意義，需要隨訪或進一步檢查；3分為可能危及生命，需要臨床積極處理。

1.6 統計學處理

采用SPSS22.0統計分析軟件,計數資料以[n（%）]表示,采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 縱膈窗及肺窗對肺部病變的檢出結果比較

肺窗檢出肺氣腫或肺大皰、實性結節及腫塊、纖維條索影及炎癥、支氣管擴張情況優于縱膈窗，組間比較差異有統計學意義，肺窗檢出磨玻璃密度結節情況優于縱膈窗，差異無統計學意義。見表1。

表1 肺窗及縱膈窗檢出的肺部病變比較[n（%）]

2.2 不同臨床意義對應評分的肺窗、縱膈窗檢出的肺內病灶數

肺窗較縱膈窗能檢出更多有臨床意義的肺部病灶，見表2。

表2 不同臨床意義對應評分的肺窗、縱膈窗檢出的肺內病灶數

3 討論

多層螺旋CT具有掃描速度快、空間分辨率高的特點，用于冠狀動脈成像可得到高質量的影像，能為冠狀動脈病變的診斷提供可靠的依據，已廣泛應用于冠心病的篩查及診斷。

既往Rinaldi等[6]研究發現放射科醫師常常忽略腹部CT掃描層面中的肺部情況，易漏診肺部病變，影響診治。高宗輝等[5]研究顯示，多窗寬窗位觀察腹部CT，可提高診斷準確率。冠狀動脈CTA檢查中，掃描范圍內不僅包含心臟，CCTA在顯示冠狀動脈的同時，可顯示相應層面內的心臟外結構信息，如縱膈、肺、骨等結構，如上述結構有病變，也會在CCTA圖像中顯示[8]。有報道顯示[9]，在CCTA診斷過程中，可發現8%～70%冠狀動脈以外的病變。既往研究報道在CCTA圖像上通過肺窗可發現16%的肺部病變[10]。本研究中肺窗檢出肺部病變約32%，高于既往研究結果，可能是由于我院患者年齡偏大，肺部病變發生率較高的原因。

肺部病變包括肺氣腫及肺大皰、鈣化灶、肺部腫塊及結節、纖維灶、炎癥、支氣管擴張等。CT能夠清楚顯示肺內血管、支氣管，相對于X線及MRI檢查，對于肺部疾病的診斷具有很大優勢，但縱膈窗主要顯示軟組織密度影，對于肺內病灶多數不易發現。本研究中，單用縱膈窗漏診了25%的肺部病變，主要漏診包括肺氣腫、支氣管擴張、磨玻璃密度結節。肺氣腫是指終末細支氣管遠端的氣道彈性減退，使肺過度膨脹、充氣和肺容積增大的病理狀態，縱膈窗很難顯示肺組織，易漏診。本研究還根據檢出病變臨床意義不同進行了評分，肺窗檢出的有臨床意義且需要臨床進一步隨訪或處理的病灶明顯高于縱膈窗，對于肺部磨玻璃密度結節的漏診更應引起重視，磨玻璃密度結節是指肺內局部云霧狀密度增高影，可為單發，也可為多發，根據實性成分的有無，又分為純磨玻璃密度結節和部分實性結節。既往研究顯示肺部結節作為肺癌的早期表現，特別是有＞10mm的結節或部分實性結節時，診斷為腫瘤的可能性很大[11-13]，且多數無癥狀，常在體檢時發現，早期診斷、早期干預可改善患者預后。而縱膈窗多不能檢出磨玻璃密度結節，因此常規調節肺窗觀察對于這類患者意義重大。支氣管擴張是指支氣管內徑的異常增寬，是多種病理過程共同的終末結果，是呼吸科常見病。既往診斷支氣管擴張需要做支氣管造影，隨著CT的廣泛應用，能清楚顯示肺內支氣管，使HRCT代替支氣管造影，成為診斷支氣管擴張的主要手段[14-15]。患者可出現咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，部分嚴重患者可出現大咯血危及生命，早期診斷并治療也十分重要，縱膈窗不易顯示支氣管，常漏診。因此，在閱讀CCTA圖像的過程中，除觀察冠狀動脈病變外，還應常規調節肺窗觀察肺部病變，以免漏診。

綜上，放射科診斷醫生在閱讀冠狀動脈的CTA圖像時常規調節肺窗對于發現肺部病變有較大價值，且能及時并準確診斷，減少漏診，臨床工作中診斷醫生應重視。本研究也存在不足，選取樣本量較少，且為單中心研究，結果可能存在偏倚，以后的研究中可選擇較大樣本或多中心進一步研究。