Ⅰ期心臟康復運動對急性心肌梗死PCI術后患者運動耐力及日常生活能力的影響

張艷紅 黃寶珠 邵麗香 李婉鳳 陳桂好

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內科，廣東肇慶 526000

急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）可快速有效解除閉塞動脈已成為急性心肌梗死（AMI）患者的首選治療方案[1]。Ⅰ期心臟康復即院內康復期，協(xié)助患者恢復日常活動能力，出院時達到生活基本自理。歐洲心臟病學會(ESC)最新修訂的2012年版急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療ESC指南明確提出未出現缺血性癥狀、心力衰竭或嚴重心律失常的AMI急診PCI術后患者，推薦入院后即開始Ⅰ期心臟康復，臥床不應超過12～24h[2]。本研究通過對急性心肌梗死PCI術后患者實施Ⅰ期心臟康復運動，提高患者運動耐力及基本生活活動能力，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～6月收治本科的STEMI急診經橈動脈行PCI術的患者90例作為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組、各45例。納入標準：（1）所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療指南》[3]中關于STEMI的診斷標準，首次入院經橈動脈行急診PCI術；（2）完全血運重建、無心律失常且血流動力學穩(wěn)定；（3）Killp分級[4]Ⅰ～Ⅱ級，且均接受藥物治療；（4）患者自愿參加本次研究。排除標準：（1）存在心力衰竭、心源性休克、心律失常等嚴重并發(fā)癥者；（2）存在嚴重肝腎功能、免疫功能異常等；（3）存在認知功能障礙者，嚴重聽力、視力障礙影響正常交流者。兩組患者的性別、年齡、Killp分級、病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用STEMI急診經橈動脈行PCI術后常規(guī)護理，持續(xù)24h心電血壓監(jiān)護，觀察患者臨床癥狀及體征，落實體位護理、橈動脈穿刺部位護理、用藥飲食宣教、生活心理護理、排便護理等。術后遵醫(yī)囑臥床休息48h，責任護士指導患者床上大小便、踝關節(jié)運動、四肢伸展運動、床上翻身、坐起等注意要點，待術后第三天指導患者逐漸過渡到在病床旁、病室及走廊活動，如緩慢行走5～10min，行走控制在50～100m以內。患者活動時如發(fā)生下列情況之一立即停止[5]，予臥床休息并監(jiān)測生命體征及心電圖變化：（1）活動后患者心率較休息水平上升20次/min或≥110次/min；（2）活動后患者自覺頭暈、心悸、氣促、胸悶、胸痛、面色蒼白、大汗等癥狀；（3）活動后患者收縮壓較休息水平上升≥20mm Hg，或收縮壓不升高反而降低；（4）活動后患者出現嚴重心律失常。

1.2.2 觀察組 在STEMI急診經橈動脈行PCI術后常規(guī)護理基礎上，在專科醫(yī)生的參與和指導下，由小組培訓通過的專科護士對術后第二天患者進行康復運動干預。首次干預時與專科醫(yī)生共同評估患者病情，如患者的生命體征平穩(wěn)，無胸痛，安靜時心率＜100次/min，無嚴重心律失常、心力衰竭或心電圖改變等情況，可進行康復運動。評估后在專科護士嚴密監(jiān)護下參照運動康復七步法[6]進行，漸進式實現被動坐位-床邊坐-床旁站立及踏步-室內緩慢行走-病房走廊步行100m-病房走廊步行150m-嘗試走樓梯。具體步驟為：（1）術后當天臥床休息，指導患者行主動或被動四肢運動，協(xié)助患者緩慢翻身、床上坐起洗刷、進食等床上活動；（2）第2天早上指導及協(xié)助患者床邊坐位、床旁站立熱身，如床邊活動雙下肢，于床旁維持坐位5min/次，再維持站位5min/次；下午指導及協(xié)助患者站立熱身及慢踏步20～30次，家屬攙扶床旁緩慢行走5～10min，指導進行自主上下床、自主床旁坐便；（3）第3天早上指導及協(xié)助患者自由室內活動，行走控制在50m以內；下午指導及協(xié)助患者病房走廊步行5～10min，控制在100～150m以內，在家屬陪護下自行進入衛(wèi)生間大小便以及坐在椅子上休息，指導坐沐浴；（4）第4天指導患者病房走廊自由步行，控制在200～300m以內，嘗試上下1/2層梯級。康復運動過程中如出現不適，參照對照組處理方法。

1.3 評價指標

1.3.1 運 動 耐 力 評 定 （1）6min步 行 測 試（6MWT） 采用6MWT評估患者步行距離，專科護士為患者接上單導聯動態(tài)心電記錄儀，步行前、后測量患者心率、SpO2、血壓。指導患者根據其自己的行走速度步行，時長共6min。每分鐘提示患者時間及反饋，同時鼓勵繼續(xù)緩慢行走，并對患者測試中的SpO2、心率、心電圖動態(tài)變化進行監(jiān)測，評估過程中是否出現胸悶胸痛、頭暈氣促等情況。評價標準根據美國胸科學會推出的6MWT應用指南[7]，即6min步行距離350～400m為活動耐量輕度受限，250～349m為活動耐量中度受限，150～249m為活動耐量重度受限，≤149m為活動耐量極重度受限。（2）代謝當量（METs）：機體代謝當量計算公 式 為：METS＝(4.948＋0.023×6min步 行 距離)/3.5[8]。能客觀測量各種活動方式的強度及活動量，患者根據能達到的代謝當量內進行活動，既可克服活動量不足，又能避免活動量過大，為制定出院后安全運動康復護理方案提供了依據。

1.3.2 基本生活活動能力（BADL）量表 是指維持最基本的生存及生活需要所必須具備的活動能力，采用Barthel指數評定量表對患者BADL進行評估，評定內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯共10項。根據Barthel指數總分，確定自理能力等級[9]，總分≤40分為重度依賴，日常生活全部需要他人照護；總分41～60分為中度依賴，日常生活大部分需要他人照護；總分61～99分為輕度依賴，日常生活少部分需要他人照護；總分100分為無需依賴，日常生活無需要他人照護。

1.3.3 住院時間 比較兩組患者術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗、方差分析；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者6MWT距離、METs比較

兩組PCI術后患者首次6MWT距離、METS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；PCI術后第3天及出院前，兩組患者6MWT距離、METs較PCI術后首次評估有升高，且觀察組患者6MWT距離、METs升高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者6MWT及METs指標比較（±s）

表2 兩組患者6MWT及METs指標比較（±s）

組別 n 6MWT（m） METs術后首次 術后第3天 出院前 F P 術后首次 術后第3天 出院前 F P對照組 45 43.22±6.57 154.44±30.19 254.44±28.25 4.361 0.042 1.69±0.04 2.46±0.21 3.08±0.18 3.810 0.051觀察組 45 43.78±6.43 176.67±27.80 270.00±32.68 5.910 0.023 1.70±0.04 2.58±0.19 3.20±0.24 4.322 0.040 t-0.406 -3.632 -2.416 -0.481 -2.936 -2.720 P 0.686 0.001 0.018 0.632 0.004 0.008

2.2 兩組患者BADL評分及住院時間比較

兩組患者PCI術后首次BADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；PCI術后第3天及出院前，兩組患者的BADL評分較PCI術后首次評估有升高，且觀察組患者的BADL評分升高更明顯，觀察組患者的住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者BADL評分及住院時間比較（±s）

表3 兩組患者BADL評分及住院時間比較（±s）

組別 n BADL（分） 住院時間（d）術后首次 術后第3天 出院前 F P對照組 45 62.22±2.51 88.33±3.37 95.67±1.72 4.267 0.032 6.33±0.67觀察組 45 61.67±2.38 93.11±2.96 98.78±2.17 5.712 0.021 4.56±0.50 t-1.076 7.149 7.532 14.182 P 0.285 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 急性心肌梗死PCI術后患者Ⅰ期心臟康復運動的重要性

研究表明[10-11]，早期實行康復運動可增加冠脈血流量，降低冠狀血管的阻力，對PCI術后STEMI患者的血液纖溶酶活動增強作用巨大，同時能夠減少血小板的聚集，降低冠脈血栓的形成率。Ⅰ期心臟康復運動以“循序漸進”為原則，以系統(tǒng)性運動鍛煉為主的康復干預措施，通過指導患者進行低強度的體力運動、四肢主動和被動運動鍛煉來提高患者的運動能力，可以增強患者的心功能，提高患者心臟儲備能力，有利于患者機體的康復[12]。因此，Ⅰ期康復（院內康復期）是心臟功能恢復、建立康復意識、進行康復宣教等的關鍵時期，對急性心肌梗死PCI術后患者康復有重要意義。

3.2 Ⅰ期心臟康復運動有助于促進患者心臟功能快速恢復，提高運動耐力

6MWT對多種心肺疾病的預后判斷及康復療效的量化、評價有一定的臨床價值。本研究中出院時，觀察組患者 6MWT 距離長于對照組， METs高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結果與國內相關研究報道基本一致[13]，合理的漸進式運動方式有助于提高患者的步行距離，有效改善患者的METs，提高運動耐力。觀察組通過實施規(guī)范化漸進運動方案，并根據METs測試確定患者的安全運動強度，從低強度的運動開始選擇合適的活動方式，從被動運動到主動運動，鼓勵患者盡早下床活動，循序漸進，從而使患者的體力與運動能力得以快速恢復，這些都是促使觀察組步行距離增加的因素。本研究為制訂STEMI急診PCI術后患者運動康復標準化提供依據，對開展Ⅱ期門診康復與Ⅲ期家庭康復延續(xù)護理工作有指導作用。

3.3 Ⅰ期心臟康復運動有助于改善患者基本生活活動能力，縮短住院時間，提高生活質量

PCI術后的急性期康復最主要的目的是以生命安全和回歸正常生活為目標，促進患者日常生活能力與運動能力的快速恢復，而生活自理能力的高低影響到患者的目前與遠期的健康、幸福，即綜合表現為生存質量的高低。BADL是滿足個體每日更衣、洗澡、入廁、行走等能力，是反映健康狀況的重要評價指標。STEMI急診PCI術后患者在日常生活中需要部分協(xié)助甚至完全依賴他人協(xié)助，臥床過久可導致體力失調及存在不良心理情緒。本研究中觀察組通過系統(tǒng)性的Ⅰ期心臟康復運動指導，鼓勵患者早期運動，減少因長時間臥床而引起的體力活動能力降低、下肢靜脈血栓形成等情況的發(fā)生，減輕患者焦慮、煩躁等不良心理情緒，術后BADL評分明顯高于對照組，住院時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），本研究結果與國內相關研究報道基本一致[14]。Ⅰ期心臟康復運動提高了STEMI急診PCI術后生活自理能力，迅速恢復患者身心健康，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，提高生活質量[15-16]。