健康教育在子宮肌瘤患者桂枝茯苓方聯合HIFU治療中的應用研究

余 攀 沈 敏 陳月清

廣東省婦幼保健院，廣東廣州 510000

子宮肌瘤是臨床上女性常見的生殖器良性肌瘤之一，多發于30～50歲婦女，發病率為20%～30%，且發病率有逐步上升趨勢[1]。患者的臨床癥狀主要為不孕、流產、繼發性貧血、下腹部包塊、白帶增多、尿頻、便秘，月經失調等[2]。近年臨床上治療方案以外科手術為主，但保守治療對于有生育需求的患者顯得尤為適宜。伴隨醫學技術的發展進步，近年來HIFU在子宮肌瘤的治療中逐漸開展使用，其原理是利用發射聚焦的高強度超聲波作用在病灶靶區，通過熱效應、空化效應等使腫瘤細胞變形，發生不可逆的壞死，并逐漸吸收和瘢痕化，但不損傷周圍正常組織，是一種無創治療，適用于要求保留子宮的患者。相關研究[2-3]證實HIFU在治療過程中可實現正常子宮肌層及子宮內膜的保護，并不影響卵巢功能，可以承受妊娠各階段子宮張力變化和分娩時子宮的強力收縮。同時中醫學針對治療子宮肌瘤也有獨到的經驗[4]，因此，我院婦科根據子宮肌瘤的病因和病機辨證，在桂枝茯苓方聯合HIFU治療子宮肌瘤期間，采用中西醫聯合療法，進行有效護理，進一步提高患者的治療有效率。

相關研究[5-6]證實桂枝茯苓方聯合HIFU是治療子宮肌瘤的更優方案，它能夠更快改善臨床癥狀，并縮小肌瘤體積，短期臨床效果較佳。但是，臨床中發現患者治療期間的依從性不高，術后隨訪患者滿意度也不理想，究其原因，筆者認為這與患者治療期間被給予健康教育相關內容不足有關，可見健康教育在桂枝茯苓方聯合HIFU治療子宮肌瘤的臨床實踐中尤為重要[7]。依據上述理論設計在我院桂枝茯苓方聯合HIFU治療子宮肌瘤患者中，加入圍術期的健康教育，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月我院收治的子宮肌瘤桂枝茯苓方聯合HIFU治療患者82例，采用隨機數字表法將其分為兩組。納入標準：（1）經B超或MR等影像學檢查診斷為子宮肌瘤的患者；（2）單發肌瘤，肌瘤直徑（＞3cm且＜7cm）；（3）年齡＞18歲，未絕經的患者；（4）參照《中醫婦科學》《中醫新藥臨床研究指導原則》中醫診斷為寒凝血淤癥：經量或多或少，顏色暗紅、夾血塊、畏寒、小腹冷痛、舌淡紫、苔薄白、脈沉緊或沉澀。兼證：經前乳房脹痛、腰痛、手足心熱、口干、情緒抑郁等[8-9]；（5）患者知情同意本研究。排除標準：（1）子宮肉瘤，子宮其他病變及宮頸非良性病變；（2）合并生殖道急性炎癥者；（3）嚴重心血管疾病者；（4）月經期、尿妊娠陽性者。對照組41例，年齡24～50歲，平均（42.4±2.2）歲，平均腫瘤直徑（4.4±1.2）cm。研究組41例，年齡23～50歲，平均（42.5±2.4）歲，平均腫瘤直徑（4.5±0.3）cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 主要儀器 聚焦超聲腫瘤治療系統（PRO 2008型）由深圳市普羅惠仁醫學科技有限公司生產并提供。由主機、水處理系統、控制中心、B超儀器組成。多普勒超聲監測系統由百勝（Mylab60）有限公司生產并提供。

1.2.2 治療方法 采用桂枝茯苓方聯合HIFU治療。（1）方劑組成：含桂枝30g、茯苓30g、桃仁20g、當歸20g、牡丹皮20g、芍藥20g、益母草15g、丹參15g、陳皮15g、木香10g、土鱉蟲10g、炮姜10g。加水煎服成200mL的湯劑，一天一劑，早晚用藥，飯前1h或飯后2h口服，連續用藥3個月。（2）HIFU治療：治療前0.5h給予鹽酸曲馬多（德國格蘭泰有限公司，精神藥品進口準許證號：TPI20150603）2mL∶100mg肌肉注射鎮痛。治療前1h囑患者飲水充盈膀胱。建立靜脈通路，術間予縮宮素+生理鹽水靜脈滴注有利于超聲能量的吸收和聚集[10-11]。采用非麻醉下，術時予選擇仰臥位，術中需監測患者的生命體征。通過機載超聲對治療區域進行定位選擇，超聲耦合劑均勻涂抹在治療區域皮膚，水囊需緊貼患者下腹部。按照點-線-面-體方式由深到淺逐層治療。參數：功率在210～300W，發射頻率：1.2～1.3MHz，焦距：130mm。使用點掃描，每發射一次的治療層距2mm，點間距2mm，行間距4mm，每個點的打擊時間0.10s，間隔時間0.20s，治療時間為1～2s。需根據患者子宮肌瘤的大小、血供豐富程度、位置深淺以及耐受程度等適當調整參數。

1.2.3 對照組 進行常規護理，心理護理、用藥護理、飲食護理等。

1.2.4 研究組 在對照組的條件上進行健康教育，具體為如下。

1.2.4.1 就診護理 患者就診后評估其心理狀態，分析患者的情緒狀態，護理人員要一對一對患者進行知識講解，將患者的內心顧慮進行解除。由于高強度聚焦超聲是一種新型的技術，患者對其的了解程度較低，對手術成功率的信任度較低，因此，患者在術前會出現不同程度的焦慮、擔心。護理人員需及時為患者講解HIFU治療的優勢、安全性與重要性，消除患者的不安與恐懼。本研究對患者進行心理和知識指導，告知患者高強度聚焦超聲治療中不需要打孔、開刀，可以讓肌瘤逐漸縮小，且不會對卵巢功能造成影響。高強度超聲聚焦非麻醉下治療，不會產生麻醉風險，沒有痛苦。經過高溫后使肌瘤瞬間凝固壞死，對子宮肌瘤周圍正常組織未產生嚴重影響，因而患者術后恢復速度較快。通過治療方法講解，提高患者治療認識程度，增加信任度，提高患者治療依從性。講解桂枝茯苓方內服的必要性，消除患者因不了解治療方法誘發的負面情緒，指導和鼓勵患者堅持服藥。

1.2.4.2 治療前注意事項 術前進食要清淡易消化，盡量不使用產生氣體，殘渣的食物，如粗纖維蔬菜、豆、奶類食物等。HIFU治療前3d口服中藥，連續用藥3個月為一個療程。高強度聚焦超聲治療期間以及經量多者停服藥。術前排空大便，治療前1～2h前囑患者飲水800～1000mL，保持膀胱適度充盈，以能清晰定位病灶及可見子宮輪廓邊界為宜[12]。告知患者治療前3d禁止進行性生活；保證治療前已經將避孕環取下，經期避免治療。高強度聚焦超聲治療中患者在清醒的狀態下可以完成，不需要麻醉。手術前對患者進行陰道檢查、常規查體、術前病史詢問等。同時對患者進行輔助檢查，如心電圖檢查、凝血功能檢查、尿妊娠試驗、肝、腎功能檢查、血、尿常規檢查、宮頸液基薄層細胞檢測（TCT）、磁共振等。術前與患者溝通，保證睡眠質量，緩解緊張等心理因素。

1.2.4.3 治療中護理 與患者充分交流，對室內的溫濕度維持適宜，為患者營造良好的治療環境。告知患者從手術開始到結束都有護理人員一對一陪伴，患者術中神志清楚，如果出現雙下肢脹痛酸麻、腹部皮膚發燙等癥狀，則要及時告知醫務人員進行處理。治療期間患者可能還會出現腹部治療區脹痛、骶尾部脹痛等癥狀，研究指出[13]HIFU術后腹痛發生率為43%，因治療后子宮肌瘤發生凝固性壞死、臟器組織缺血、腹壁組織的熱損傷等造成。可安慰患者，囑其放松，播放輕松的背景音樂或與患者多交談以轉移患者注意力，從而減輕因緊張而加重疼痛感。治療期間讓患者的姿勢保持固定，保持全身放松，仰臥位在治療床上，如需要活動及時告知醫護人員，允許能動可以動，由于輕微的移動或者是抬高臀部會使焦距發生變化，且會對正常的組織造成損傷。通過指導能夠讓患者對治療有進一步了解，最終可以提高患者配合度，加快治療進程。

1.2.4.4 治療后護理與隨訪 （1）治療后觀察患者是否有運動能力、下肢感覺、排液、陰道出血、骶尾部疼痛、腹痛、皮膚燙傷、排尿困難等情況。（2）飲食護理：告知患者術后2h多食用清淡的食物，排氣后進半流質食物，逐步恢復正常的飲食，建議少食多餐。（3）皮膚護理：保持皮膚干燥，輔助患者加強腹部皮膚保護，避免皮膚擦傷。在患者消融治療結束后，指導患者穿綿軟、舒適、寬松的衣物，不可壓迫腹部皮膚，禁止用力揉搓腹部皮膚。如果皮膚出現水泡則進行傷口處理。如出現皮下硬結，伴輕微疼痛，予外敷可疼痛緩解，可待自行消退。（4）生殖避孕指導：治療后禁止性生活≥1個月，建議宮內置節育器、口服避孕藥或工具避孕。（5）隨訪：治療后觀察患者是否存在陰道出血、下肢痛、尿痛、發熱、腹痛等不良現象；口服桂枝茯苓方治療3個月，治療結束后行MRI檢查。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者依從性，分為完全依從、部分依從、不依從[14]。科室自制護理依從性評估表，問卷觀察項目包括是否按時服藥、是否定期復查、每日清潔會陰，每個項目后有3個選項，包括完全依從、部分依從、不依從，依從率=（完全依從+部分依從）例數/總例數×100%。（2）比較兩組患者的并發癥發生率，并發癥第一類為治療過程中的高能聚焦超聲對肌瘤的熱消融所致，以腹部酸痛、月經一過性增多較常見[15]，另一類為患者本身或肌瘤位置等因素導致超聲路徑較差所致，如皮膚疼痛、灼熱和針刺樣感覺[16]，肌瘤靠近骶尾叢引起下肢神經癥狀，還可發生膀胱和直腸損傷[17]，通過統計兩組患者的腹痛、腰骶部酸脹、皮下硬結、皮膚燙傷、陰道分泌物等并發癥的發生例數，比較兩組患者的總并發癥發生率。（3）比較兩組患者護理滿意率，分為滿意（＞90%）、基本滿意（80%～90%）、不滿意（＜80%）[18-19]。總滿意率=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS18.0統計軟件包進行分析，其中計數資料進行χ2檢驗，計量資料以（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者依從性比較

研究組患者住院期間的依從性為95.1%，對照組患者的依從性為82.9%，研究組患者依從性明顯高于對照組（χ2=5.012，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者依從性比較

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

所有患者均未出現消化道穿孔、子宮附件破裂和腹腔內出血等嚴重并發癥。對照組患者并發癥總發生率為36.58%，研究組患者并發癥總發生率為17.03%，研究組患者術后并發癥明顯低于對照組（χ2=3.976，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較

2.3 兩組患者滿意度比較

對照組患者滿意率為87.8%，研究組滿意率為97.6%，研究組患者滿意率明顯高于對照組（χ2=6.125，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意率比較

3 討論

子宮肌瘤是臨床女性婦科疾病中較為常見的良性肌瘤，若不及時進行治療，極有可能導致患者發生尿頻、便秘、陰道不規則出血、便秘、流產、不孕等癥狀。子宮肌瘤越大，患者的臨床癥狀表現越明顯。

臨床治療手段為手術治療和內分泌藥物治療。子宮肌瘤的發病和孕激素也有關系，使用抗孕激素的藥物可以達到治療效果，米非司酮就是一種孕激素拮抗劑。它還可以避免其擴張子宮肌瘤的血管，從而促使體積縮小，達到治療的目的。但長期服用藥物存在導致嚴重不良并發癥的風險，停藥后復發率高，整體效果不佳。對年輕的、希望生育的患者來說，臨床可以行肌瘤剔除術，但是術后存在復發風險；對藥物治療無效、無法生育、癥狀嚴重的患者，可以進行子宮切除手術治療。但是切除子宮對患者生理、心理均會產生嚴重的影響，如喪失社交能力、喪失短期記憶、喪失活力、個性改變、深度疲勞感、喪失性欲等[20-21]。

隨著醫學技術的進步和科技的發展，高強度超聲聚焦消融術應運而生，它存在損傷小、恢復快等特點，更容易被患者接受并采納，因此在子宮肌瘤治療中得到了較好的應用[22]。但超聲能量比較強，若不注意，極有可能灼傷患者的皮膚，或導致尿液溫度過高，增加患者的術后不良反應發生率。為改善這一情況，臨床應結合HIFU治療的特點，為患者做好健康教育。

桂枝茯苓湯有活血化瘀作用，為臨床上用于治療子宮肌瘤的中成藥。研究證實桂枝茯苓湯具有改善子宮肌瘤患者肌瘤體積，臨床療效優于常規療法[23-26]。桂枝溫經通脈、助陽化氣，桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀，茯苓健脾滲濕、益氣養心，桃仁抗腫瘤，赤芍緩解疼痛、解除肌肉痙攣、改善血液循環。多種藥物配伍，可起散結消淤功效。

但因對疾病、治療方法及服藥周期的不了解等因素，導致患者在治療過程中依從性不高。通過治療前的心理護理，讓患者了解桂枝茯苓方聯合HIFU治療的流程，堅持服藥。同時告知患者術中可能出現的疼痛、酸脹癥狀，促使患者治療期間冷靜看待自己出現的不適感。在治療期間做好體位護理、膀胱護理、治療后做好皮膚護理，可有效保護患者的腹部皮膚，可避免患者出現皮膚損傷，可提高臨床治療效果的同時，讓患者治療后選擇合適衣物，可提高患者治療后的生活質量。

本研究將健康教育應用到桂枝茯苓方聯合高強度超聲聚焦消融術治療子宮肌瘤中，探討其在患者依從性及滿意度方面的價值，評估健康教育在患者治療中重要作用。

結果發現，通過對患者進行全面的健康教育，使患者對治療方法、注意事項有了更多的認識，患者的依從性明顯提高，治療過程更加順利，效果更好。本研究結果顯示，研究組依從性高于對照組（P＜0.05）；研究組患者的滿意率高于對照組（P＜0.05），在術后并發癥方面，研究組術后并發癥發生率更低，進一步說明，在子宮肌瘤患者桂枝茯苓方聯合高強度超聲聚焦消融術治療中，使用健康教育，不但能保證患者的治療效果，對提高患者的依從性和滿意度更有幫助，因此本研究認為可以在臨床實踐中加以推廣應用，使得更多的患者從中受益。