新鮮和凍融胚胎移植中異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)的分析

黎佩怡 陳志云

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東惠州 516000

異位妊娠是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)中可能出現(xiàn)的一種嚴(yán)重危害女性患者的并發(fā)癥之一。在接受IVF-ET的患者中，異位妊娠的發(fā)生率為1.4%～5.4%[1]，約為自然受孕女性的異位妊娠率的兩倍[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，輸卵管疾病可能是異位妊娠發(fā)生的重要促進(jìn)因素[3]，患有輸卵管疾病的患者往往需要接受IVF-ET治療，因此該類患者的異位妊娠率較高。在IVF周期的促排卵藥物作用下，子宮內(nèi)膜的改變被認(rèn)為是異位妊娠率升高的原因之一[4-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，由于凍融周期的內(nèi)膜較容易接受胚胎種植，所以凍融胚胎移植可以降低異位妊娠發(fā)生率[6]。此外，囊胚具有較高的種植潛能，與卵裂胚移植相比，囊胚移植也被認(rèn)為可以降低異位妊娠發(fā)生率[7-8]。綜上所述，本研究將新鮮和凍融胚胎移植周期中根據(jù)胚胎類型（卵裂胚或囊胚）進(jìn)行分組，比較四種移植策略下異位妊娠發(fā)生率及進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行回顧性研究，從本院生殖醫(yī)學(xué)中心的輔助生殖管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出2014年1月1日～2019年9月1日進(jìn)行的胚胎移植周期共8927個(gè)，分析患者臨床資料。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女方＜40周歲；（2）女方子宮內(nèi)膜厚度為7～14mm；（3）行新鮮或凍融胚胎移植后獲得宮內(nèi)妊娠或異位妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）卵裂胚或囊胚復(fù)蘇后有超過一半細(xì)胞裂解的移植周期；（2）凍卵周期；（3）失訪的移植周期。根據(jù)胚胎類型和移植類型分為四組：新鮮卵裂胚組（A1組）、新鮮囊胚組（A2組）、凍融卵裂胚組（B1組）和凍融囊胚組（B2組）。研究方案已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者已知情同意并簽署知情同意書。

1.2 超促排卵方案

所有研究對(duì)象的超促排卵方案按本中心常規(guī)方法進(jìn)行。本中心常規(guī)使用長(zhǎng)方案，即在患者上一個(gè)月經(jīng)周期的黃體中期使用0.8～1.3mg的促性腺激素釋放素進(jìn)行降調(diào)，根據(jù)患者情況每日注射促性腺激素。當(dāng)有兩個(gè)卵泡＞18mm時(shí)，患者注射5000～10000IU的人體絨膜促性腺激素（hCG），36h后在B超引導(dǎo)下進(jìn)行取卵手術(shù)。

1.3 胚胎培養(yǎng)、冷凍和解凍

在獲卵3～4h后通過IVF或ICSI進(jìn)行授精。授精后，胚胎在K-SICM培養(yǎng)液（COOK, USA），溫度為37℃，氣體環(huán)境為5% O2，6% CO2，89% N2的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)3d。第一天觀察胚胎受精情況，第三天觀察胚胎形態(tài)。患者簽署知情同意書后進(jìn)行新鮮胚胎移植、胚胎冷凍和（或）囊胚培養(yǎng)。如進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，胚胎轉(zhuǎn)移至K-SIBM培養(yǎng)液（COOK，USA），在相同的環(huán)境下繼續(xù)培養(yǎng)2d，在第五天和第六天觀察囊胚形態(tài)。研究期間胚胎冷凍與復(fù)蘇所使用的冷凍液、復(fù)蘇液和載桿購(gòu)買自瑞典Vitrolife公司產(chǎn)品。

1.4 胚胎移植

患者在胚胎移植前提前進(jìn)行自然周期或人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜。研究期間使用的胚胎移植管為Pivet Embryo Transfer Catheter Set（COOKUSA）。實(shí)驗(yàn)室人員將胚胎裝載在含10μL的K-SIBM中，頭尾均含用于B超定位的氣泡。研究期間使用移植管、移植方法和移植醫(yī)師均沒有改變。

1.5 妊娠結(jié)局的判斷

移植術(shù)后14d，電話隨訪其血清β-HCG試驗(yàn)結(jié)果。若B超可見宮內(nèi)胎囊和胎心，可判斷為宮內(nèi)臨床妊娠；若B超觀察到宮外胎兒，或者在宮內(nèi)未觀察到胎兒但hCG高于500ng/mL，則可判斷為異位妊娠[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行單因素分析（χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和方差分析）和多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。獲卵數(shù)指新鮮胚胎移植周期對(duì)應(yīng)的單次取卵手術(shù)獲得的卵子數(shù)，凍融胚胎移植周期此項(xiàng)為無。IVF比例是指新鮮胚胎移植周期對(duì)應(yīng)的授精方式（IVF或ICSI），凍融胚胎移植周期此項(xiàng)為無。移植數(shù)目是指進(jìn)行移植的胚胎個(gè)數(shù)。進(jìn)行多因素Logistic回歸分析的自變量包括移植分組、女方是否有盆腔輸卵管因素和胚胎移植數(shù)目。

2 結(jié)果

2.1 四組患者臨床資料比較

四組患者的臨床資料分析顯示，年齡、獲卵數(shù)、不孕年限和移植胚胎數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。四組患者的BMI和授精方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 四組患者基本資料比較

2.2 四組患者異位妊娠率比較

A1組的異位妊娠率為2.6%，A2組為3.0%，B1組為2.8%，B2組為1.1%。四組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 四組患者異位妊娠率比較

2.3 四組患者異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)分析

影響異位妊娠發(fā)生的單因素分析篩選出三個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，即女方是否有盆腔輸卵管因素、移植數(shù)目（表3）和移植分組（表2）。多因素Logistic回歸分析顯示移植分組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4），其中卵裂胚移植組（A1組和B1組）與B2組比較，異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A2與B2組比較，異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 異位妊娠發(fā)生的單因素分析[n（%）]

3 討論

3.1 胚胎類型的異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)比較

目前生殖中心通常選擇卵裂胚或囊胚時(shí)期的胚胎進(jìn)行移植。卵裂胚在移植入子宮后不會(huì)馬上種植于內(nèi)膜，而可能在女性生殖系統(tǒng)內(nèi)逆行運(yùn)輸至輸卵管，此過程容易導(dǎo)致異位妊娠[10]。因此，選擇具備更高種植潛力的胚胎進(jìn)行移植可降低異位妊娠的發(fā)生[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是新鮮周期還是凍融周期，囊胚移植的異位妊娠率顯著性低于卵裂胚移植。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似的結(jié)果[12-14]，提示選擇囊胚移植可降低輔助生殖技術(shù)的異位妊娠率。

表4 四組移植類型的異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)分析

3.2 移植類型的異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)比較

在IVF周期促排卵藥物的影響下，接受新鮮胚胎移植的患者可能會(huì)有更高概率的胚胎異常種植情況[7]，如異位妊娠、生化妊娠和早期自然流產(chǎn)等。隨著玻璃化冷凍和復(fù)蘇胚胎技術(shù)的成熟，胚胎復(fù)蘇率可達(dá)95%以上，凍融胚胎的種植潛力與新鮮胚胎相仿[15]。本研究結(jié)果顯示，新鮮卵裂胚移植和凍融卵裂胚移植的異位妊娠率無顯著性差異，而凍融囊胚移植的異位妊娠率顯著性低于新鮮囊胚和新鮮卵裂胚移植。然而，關(guān)于新鮮周期和凍融周期移植后異位妊娠率的比較，多項(xiàng)研究的結(jié)論不盡相同。路錦等報(bào)道選擇囊胚移植時(shí)，新鮮周期與凍融周期的異位妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[16]。國(guó)外兩篇文獻(xiàn)報(bào)道凍融囊胚移植的異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)最低[7，17]。

3.3 胚胎移植個(gè)數(shù)對(duì)異位妊娠的影響

每個(gè)胚胎都具有獨(dú)立的異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)，因此異位妊娠率被認(rèn)為會(huì)隨著移植的胚胎個(gè)數(shù)增加而升高[11，18]，然而也有文獻(xiàn)報(bào)道兩者無相關(guān)性[19]。本研究未發(fā)現(xiàn)異位妊娠率與移植胚胎數(shù)目相關(guān)，這可能是由于胚胎質(zhì)量的不同而導(dǎo)致的。單胚胎移植通常會(huì)選擇評(píng)分最好的優(yōu)質(zhì)胚胎，而多胚胎移植中可能會(huì)含有低評(píng)分胚胎。本研究的Logistic回歸分析表明，凍融囊胚移植是異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)最低的。

3.4 本研究的局限性

本研究仍存在一定的局限性。首先，由于移植策略的改變，新鮮囊胚移植周期數(shù)量較少，仍需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入分析；此外，后續(xù)研究需要納入更多的患者基本指標(biāo)和胚胎評(píng)分，以分析對(duì)異位妊娠的影響。

綜上所述，凍融囊胚移植后異位妊娠發(fā)生率低于新鮮周期移植和凍融卵裂胚移植。