右美托咪啶聯合利培酮治療急性顱腦損傷術后患者躁動的療效觀察

孫橋梁 沈文娟

湖北省陽新縣人民醫院重癥醫學科，湖北陽新 435200

急性顱腦損傷為神經外科常見疾病，尤其對于中重型顱腦損傷患者，其起病急、進展快，臨床經過兇險。而部分患者術后常出現躁動等精神癥狀，如不進行及時有效治療，嚴重影響疾病轉歸及預后[1]。本研究使用右美托咪啶聯合利培酮治療急性顱腦損傷術后患者躁動，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2018年10月陽新縣人民醫院收治的64例急性顱腦損傷術后躁動患者作為研究對象。納入標準：（1）患者有急性頭顱外傷史，入院時GCS評分8～13分；（2）頭顱CT檢查證實額顳葉有顱內血腫并（或）腦挫裂傷，部分合并蛛網膜下腔出血；（3）入院后8h內行顱內血腫清除術；（4）術后未行機械通氣，術后2～24h出現躁動等精神表現，且Ricker鎮靜-躁動評分（SAS評分）最高分≥5分，病程持續一周以上。排除標準：（1）既往有精神異常、意識障礙患者；（2）除顱腦外，合并其他嚴重臟器損傷或嚴重心、肝、腎等重要器官功能異常；（3）因術區疼痛刺激、尿管刺激、膀胱充盈及保護性約束等物理因素及護理等相關因素所致躁動者；（4）術后因病情進展出現意識障礙進行性加重或經二次手術者。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各32例。對照組中男17例，女15例，年齡41～76歲，平均（56.7±5.2）歲，術后24h急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）（16.24±6.43）分。觀察組中男20例，女12例，年齡43～75歲，平均（57.2±5.7）歲，術后24h APACHE Ⅱ評分（17.50±5.77）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者術后均保持呼吸道通暢，并常規予以脫水、預防應激性潰瘍、營養腦細胞、醒腦、適當鎮痛、預防癲癇等對癥治療。

1.2.1 對照組 患者術后24h內給予鼻飼或口服奧氮平片（齊魯制藥有限公司，H20183501，規格：10mg/片），起始劑量5mg/d，2次/d。根據療效及患者反應情況必要時加量，最大劑量為20mg/d。

1.2.2 觀察組 患者術后即予以右美托咪啶注射液（揚子江藥業，H20183220，規格：2mL：0.2mg/支）依患者反應情況以0.2～0.8μg/（kg·h）微量泵持續泵入連續使用5d，術后24h內再給予鼻飼或口服利培酮片（西安楊森制藥制藥有限公司，H20010309，規格：1mg/片），起始劑量1mg/d。根據療效及患者反應情況必要時加量，最大劑量為5mg/d。兩組患者均連續用藥兩周，兩周為1個療程。

1.3 觀察指標及療效判定

每2小時觀察并記錄兩組患者用藥期間的心率、呼吸頻率及平均動脈壓，兩周后評估患者的治療效果。療效判斷標準：顯效，經治療后，患者躁動癥狀基本消失，SAS評分3～4分，或SAS評分下降≥2分；好轉，經治療后，患者躁動癥狀減輕，或SAS評分下降0～1分；無效，經治療后，患者躁動癥狀無緩解[2]。總有效率（%）=（顯效例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料數據以（）表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料數據以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療期間心率、呼吸頻率及平均動脈壓比較

治療期間觀察組及對照組患者呼吸頻率及平均動脈壓比較差異無統計學意義（P＞0.05），而觀察組患者心率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療期間心率、呼吸頻率及平均動脈壓比較（±s）

表1 兩組患者治療期間心率、呼吸頻率及平均動脈壓比較（±s）

組別 n 心率（次/min）呼吸頻率（次/min）平均動脈壓（mm Hg）對照組觀察組tP 32 32 92.2±12.5 85.7±10.4 2.261＜0.05 19.3±3.7 18.5±3.3 0.913＞0.05 92.5±8.2 90.6±7.8 0.950＞0.05

2.2 兩組患者治療后療效比較

對照組顯效6例，好轉15例，無效11例，總有效率65.6%；觀察組顯效15例，好轉13例，無效4例，總有效率87.5%。觀察組總有效率高于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.267，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療療效比較[n（%）]

3 討論

躁動是顱腦損傷患者常見的精神障礙表現，指傷后或術后意識障礙加重或由意識昏迷轉為蘇醒過程中出現的精神及運動興奮的一種精神狀態[3]。除部分患者因外傷疼痛刺激、各種導管刺激及手術時麻醉用藥代謝等因素外，多為顱內損傷后器質性改變引起。其發生的機制一般認為是損傷部位腦組織的壞死、腫脹及進一步加重的缺血、缺氧及氧自由基損傷產生的一系列復雜的病理生理改變所致。特別對于部分額顳葉損傷的患者，其表現尤為明顯[4]。多數患者在腦損傷恢復后可逐漸得到改善，而在急性期如不予以積極干預，部分患者可因躁動影響正常治療甚至引起顱內壓增高而進一步加重腦損傷，故急診有效處置患者躁動及術后給予患者適宜程度的鎮靜劑較為必要[5]。有研究顯示，顱腦損傷患者使用咪達唑侖或丙泊酚可取得較好的鎮靜效果[6]，但對于未建立人工氣道的患者，有效的藥物濃度易引起呼吸抑制等并發癥，臨床上需斟酌后謹慎使用。

奧氮平是臨床較為常用的非典型一線抗精神病藥，可作用于多種受體系統，其經胃腸道吸收好，起效快，能有效治療精神分裂癥的各種陽性精神癥狀及部分陰性精神癥狀，并可改善其情感癥狀，且安全性好，常見不良反應為嗜睡、體重增加及便秘等。隨著研究的不斷深入，奧氮平還廣泛用于臨床上各種合并精神障礙患者，如顱腦損傷、ICU綜合征等[7-8]，目前一般認為其作用機制與治療精神分裂癥類似。而右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動劑，其不僅具有鎮靜作用，兼有一定的鎮痛及抗焦慮作用，且有對呼吸抑制的作用較弱及停藥后患者可被迅速喚醒等優點，有文獻報道右美托咪啶聯合丙泊酚用于顱腦損傷患者還可改善患者預后[9]。此外，右美托咪啶在一定程度上可減少炎癥因子產生，有保護心、肺、肝、腎等重要臟器功能的作用，尤其是對腦損傷后神經系統的保護[10]，特別適用于顱腦損傷合并精神障礙的患者。因其對呼吸抑制作用較弱，安全劑量下右美托咪啶亦可用于非機械通氣患者及未建立人工氣道患者。除此以外，右美托咪啶可降低譫妄的發生率，除常見的低血壓及心動過緩外，其不良反應較少，故可廣泛用于ICU鎮靜[11]。利培酮則是一種新型抗精神病藥，屬苯丙異噁唑衍生物，主要拮抗5-HT2、D2受體，常用于精神分裂癥患者，療效好，安全性高。與常用的典型抗精神病藥如氯丙嗪相比，其依從性好，錐體外系副反應發生較低[12]。目前利培酮亦常用于器質性精神障礙患者，如顱腦損傷、腦梗死等，可有效改善患者躁狂等陽性及陰性精神癥狀[13]。不僅如此，利培酮還能促進神經功能恢復[14-15]，且部分患者在一定程度上可改善認知功能及睡眠質量[16]，提高生活自理能力。有學者應用利培酮聯合高壓氧治療顱腦損傷合并精神障礙患者，臨床顯示可明顯降低NIHSS及BPRS等評分[17]；亦有學者應用利培酮聯合高壓氧治療一氧化碳中毒后遲發性缺氧性腦病[18],療效確切，可見利培酮在神經科的運用日益受到重視。右美托咪啶聯合利培酮在治療顱腦損傷術后患者躁動上，正是運用兩藥物各自的作用特點從而獲得確切的療效。一方面，右美托咪啶可產生鎮痛、鎮靜作用，可減輕患者因外傷、手術所帶來的應激性反應；另一方面，利培酮可改善患者因顱腦損傷并發的精神癥狀，且聯合用藥在保護腦神經功能、促進神經功能恢復等方面還可能有一定的協同作用。

綜上所述，對于急性顱腦損傷術后出現躁動的精神障礙患者，右美托咪啶聯合利培酮相比單藥奧氮平可獲得更為滿意療效，尤其對于未建立人工氣道的患者，可供臨床借鑒。