針刺聯合反應擴充療法對腦卒中后慢性失語癥患者的語言療效影響

邱麗芳 余友金 盧金華 林婉卿 陳玲莉 廖燕錟

1.福建中醫藥大學附屬康復醫院言語治療部，福建福州 350003；2.福建省康復技術重點實驗室，福建福州 350003；3.福建中醫藥大學附屬康復醫院神經康復科，福建福州 350003；4.福建中醫藥大學附屬康復醫院物理治療部，福建福州 350003

失語癥是腦卒中后常見并發癥之一，其臨床表現為語言的理解與表達方面障礙。據相關統計，超過1/3腦卒中患者伴有語言障礙[1]，其中約50%～60%[2-3]的失語癥患者將持續演變成慢性失語癥，而至少20%[4]慢性失語癥患者仍存在找詞困難、命名不能、句子長度縮短等表達障礙，這些癥狀可造成患者日常生活交流受阻，嚴重影響患者回歸家庭和社會[5]。目前，常規治療失語癥主要以語言訓練為主，雖然對患者語言功能改善有一定療效，但單一語言訓練對患者語言整體康復效果仍有限。近年來，筆者在臨床工作中發現頭針聯合反應擴充療法對腦卒中后失語癥的患者治療效果良好。鑒于此，本研究選取2017年10月～2019年10月我院收治的60例慢性失語癥患者進行研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2019年10月在福建省康復醫院言語治療部治療的60例慢性失語癥患者。按照隨機數字表法將患者分為試驗組和對照組，各30例。其中對照組男24例，女6例，年齡28～79歲，平均（53.0±13.9）歲，病程6.3～24個月，平均（11.4±3.9）個月，教育年限5～18年，平均（8.93±3.08）年，腦梗死20例，腦出血10例。試驗組男21例，女9例，年齡21～75歲，平均（52.0±12.6）歲，病程6.1～24個月，平均（10.8±4.0）個月，教育年限5～19年，平均（9.53±3.64）年，腦梗死18例，腦出血12例。兩組患者在性別、年齡、病程、教育年限、卒中類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

符合2010年版《中國腦血管防治指南》中“腦卒中”診斷標準，且所有納入患者經CT或MRI診斷為腦出血或腦梗死；發病前均為右利手，病灶位于左側大腦半球。

1.3 病例入選標準

1.3.1 納入標準 （1）首次腦卒中，病程≥6個月；（2）年齡18～80歲；（3）母語為漢語，教育程度為小學文化及以上；（4）西方失語癥成套測驗（WAB）[6-7]診斷為失語癥（失語商＜93.8分）；（5）既往無語言、聽力、視力障礙；（6）無針刺治療禁忌證；（7）所有受試者對本研究均知情，并自愿加入及簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 （1）依從性差、不愿配合訓練患者；（2）有腦腫瘤、感染等引起失語癥患者；（3）合并其他神經系統疾病，如帕金森病、多發性硬化等；（4）有酒精、藥物濫用史；（5）正在參加影響本研究結果的其它臨床試驗的患者。

1.3.3 脫落與剔除標準 （1）不能按訓練要求進行訓練者；（2）試驗期間突發疾病無法繼續參加受試者；（3）主動提出退出研究者；（4）資料不完整導致結局指標缺失者。

1.4 治療方法

對照組患者進行反應擴充療法訓練。具體訓練如下：治療師準備若干張單一動作的黑白圖卡。首先出示一張圖卡于患者面前，并依照以下六個步驟進行操作。步驟一：呈現一張動作卡片（如哭的卡片），治療師先提問：“告訴我圖片發生了什么事？”然后等待患者的自發言語反應。患者自發性表達，如“哭”。步驟二：治療師通過示范、擴充并增強患者自發口語內容，如“有一個人在哭，很好”。患者這個步驟不需要反應。步驟三：治療通過Wh-問句（Wh-question）方式提示和加強患者的最初反應內容，如“她為什么在哭？”這時患者擴充描述，如“撞到頭”。步驟四：結合患者以上步驟的自發口語反應內容，治療師通過示范、增強成完整的句子，如“有個人在哭，因為她撞到頭了”。這個步驟患者不需要反應。步驟五：治療師要求患者復述第四步驟完整的句子，如“試著跟我說一句話，有個人在哭，因為她撞到頭了”。患者嘗試復述整個句子，如“有個人在哭，因為她撞到頭了”。步驟六：治療師再說一遍以強化完整句子。而患者不需要反應。每張卡片均按以上六個步驟完成，每次訓練30min，每周5次，持續8周。

試驗組患者在對照組基礎上給予頭針治療。頭針選取穴位：頂顳前斜線下2/5（定位：頭側部，前神聰與膽經懸厘之間連線下2/5）、顳前線（定位：頭側部，膽經頷厭與懸厘穴連線）。具體操作：患者坐位，局部常規消毒。選用華佗牌φ0.35mm×40mm一次性無菌毫針，針刺時針身與頭皮呈10°～20°夾角快速刺入，當針尖達到帽狀腱膜下層時，然后針身緊貼頭皮，繼續刺入一定深度。再捻轉針身，捻轉速度約200次/min，持續捻轉2～3min，得氣后每隔10min捻轉一次，留針45min。每周5次，持續8周，留針期間進行反應擴充療法訓練。

1.5 觀察指標

治療前和治療8周后分別對兩組進行以下量表評定，均由1名專業結局評價者測量。

1.5.1 西方失語癥全套測驗（Western Aphasia Battery，WAB）[6-7]該量表由言語功能與非言語功能兩大方面構成，言語功能方面檢查包括自發言語、聽理解、復述以及命名四個亞項，以上四個亞項經計算可得出失語商（aphasia quotient，AQ），總分100分，AQ小于93.8可評分失語，且分數越低表示失語癥越嚴重。

1.5.2 實用性語言交流能力檢查[8]（communication abilities in daily living，CADL） 該量表總分136分，總共分為5個等級，得分116～136分交流能力水平基本自理，得分93～115分交流能力有一定的實用性，得分68～92分交流需部分介助，得分34～67分交流需大部分介助，得分0～33分交流需全部介助。

1.5.3 腦卒中失語癥患者生活質量量表[9]（stroke and aphasia quality of life，SAQOL-39g） 該量表是評估腦卒中失語癥患者生活質量的有效工具。包括生理、溝通、心理三個維度，共39個條目，采用5級評分制，得分越高說明生活質量越好。

1.6 統計學處理

本研究數據采用SPSS22.0軟件進行統計分析。計量資料以（）表示，數據滿足正態分布的采用t檢驗，不滿足正態分布的采用秩和檢驗。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，檢驗值α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組試驗完成情況

試驗組實際納入29例患者，脫落1例，因訓練項目多，無法按要求完成故退出研究；對照組實際納入28例，脫落2例，1例因病情變化中途轉院退出研究，另外1例因家中有事需出院而退出研究。

2.2 兩組患者治療前后WAB、CADL、SAQOL-39g評分比較

兩組患者治療前WAB的失語商（AQ）、自發言語、聽理解、復述、命名、CADL、SAQOL-39g評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組WAB的失語商（AQ）、自發言語、聽理解、復述、命名、CADL、SAQOL-39g評分得分均有提高，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），且試驗組各項評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1～2。

表1 兩組失語癥患者WAB治療前后得分比較（±s，分）

表1 兩組失語癥患者WAB治療前后得分比較（±s，分）

組別 n AQ 自發言語 聽理解 復述 命名對照組 28 治療前 40.47±12.14 7.59±3.19 108.5±28.41 45.46±21.07 30.39±13.91 治療后 50.38±12.63 9.74±3.33 120.75±27.33 55.86±20.85 42.82±14.74 t P-16.991＜0.001-2.342 0.019-13.039＜0.001-2.109 0.035-16.130＜0.001試驗組 29 治療前 43.57±13.44 7.69±3.37 114.24±27.77 51.62±24.90 30.76±13.68 治療后 60.80±11.71 11.59±2.57 137.79±24.98 68.83±21.49 52.14±12.03 t P t組間治療后比較P組間治療后比較-23.893＜0.001 3.231 0.002-4.022＜0.001-2.129 0.030-15.726＜0.001 2.459 0.017-2.731 0.006-2.150 0.032-17.281＜0.001 2.619 0.011

表2 兩組失語癥患者CADL、SAQOL-39g治療前后得分比較（± s，分）

表2 兩組失語癥患者CADL、SAQOL-39g治療前后得分比較（± s，分）

組別 CADL SAQOL-39g對照組 治療前 45.18±18.82 67.39±13.20 治療后 57.79±20.81 79.54±12.36 t P-12.359＜0.001-23.079＜0.001試驗組 治療前 48.66±15.24 67.52±12.40 治療后 69.66±16.69 88.89±11.49 t P t組間治療后比較P組間治療后比較-20.020＜0.001 2.380 0.021-23.079＜0.001－2.923 0.003

3 討論

本研究結果顯示，治療8周后兩組患者WAB各項評分、CADL、SAQOL-39g評分均比治療前明顯改善，試驗組以上各項得分幅度較對照組明顯提高。結果表明，針刺聯合RET對慢性失語癥患者的語言功能和生活質量改善療效優于單一的語言訓練。

目前基于大腦可塑性理論的失語癥語言康復，腦卒中后失語癥的恢復可通過外周反復刺激促進受損的神經結構產生適應性改變，其他未受損腦區神經細胞代償受損神經細胞的功能，反復的刺激可促進語言功能網絡重組。因此執行一定強度的語言任務對失語癥患者的語言功能的恢復具有積極作用[10]。同時大量臨床研究認為[11]，針對腦卒中后失語癥的治療，綜合康復手段較單一的訓練更能提高患者語言康復療效。

RET是Kearns[12]提出并制定了六大治療步驟，即治療師按照六大步驟對患者進行口語誘發，通過行為塑造和前向鏈接技術等策略，不斷增加失語癥患者自發口語表達內容與信息量，促進失語癥患者口語表達能力的提高。該療法以患者自發口語表達內容為起點和核心，避免治療師在治療過程中過度控制刺激物或患者的反應等，以最大限度為患者提供更多自然情景交流的反饋，從而不斷促進失語癥患者主動表達更多的內容，達到提高患者的語意表達能力的目的[13]。本研究中對照組訓練8周后語言交流能力較治療前改善，可見RET療法對改善失語癥患者的語言表達能力，促進日常交流能力的提高是有效的。本研究結果與國外Buncker等學者研究[14]RET治療慢性失語癥患者可提高患者言語內容信息單位的結果是一致的。

失語癥屬于中醫學“風喑”“喑痱”等范疇，其主要病機為陰陽失調、氣血逆亂，上沖于腦，導致患者言語蹇澀、舌強不利等癥狀。中風后引起失語癥主要病位在腦。《素聞·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府”。李時珍的《本草綱目》亦云：“腦為元神之府”。“精明”“元神”都認為人類高級的思維活動均為腦所主。目前針刺治療腦卒中后語言障礙的臨床療效得到廣泛肯定。不論是中醫理論還是現代醫學研究均證實[15]，刺激某些特定頭穴后，可加快機體的微循環，改善患者血流狀態，促進腦組織灌注量增加，增加大腦血氧供給，有助于腦卒中患者腦損傷的修復。針刺大腦語言中樞頭皮投射區，增強語言中樞及周圍組織的血流量，激活這部分組織的神經興奮性，使得語言加工通路得以重建[16]。針刺左側頭皮頂顳前斜線下2/5區、顳前線區，此頭穴線是足少陽膽經循行地方，頭針刺激能夠氣至病所，調節氣血，以達陰陽平衡[17]。同時根據大腦皮層功能定位理論，對語言表達中樞（Broca區）在頭皮的投影區進行針刺刺激，可改變病灶及周圍組織缺氧狀態，改善大腦微循環，提高Broca區及周圍神經細胞興奮性，促進失語癥患者的語言表達[18]。

本研究中試驗組患者的自發言語、聽理解、復述、命名、實用日常交流能力及生活質量量表的得分明顯提高，說明針刺與RET療法結合對失語癥患者的語言療效和生活質量的提高具有疊加效應。其原因可能與RET作為一種外周訓練方法，即通過不斷反復的語言刺激從而強化大腦語言中樞功能的改變，而針刺直接刺激頭皮特定穴位，改善大腦病灶及周圍組織的缺氧狀態、促進大腦語言中樞的功能修復等有關。這兩種治療技術相結合增強了失語癥患者的語言康復療效。

總之，針刺聯合RET訓練能夠更好的改善腦卒中慢性失語癥患者的語言功能和生活質量。該組合方案療效顯著，且操作簡便，可為慢性失語癥患者社區康復提供可借鑒的治療方案，值得臨床推廣與應用。但本研究存在樣本量不大、療效觀察周期較短、未加入客觀評價指標等不足，均有待下一步研究不斷完善，為針刺聯合RET治療腦卒中后失語癥提供更加客觀的理論依據。